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No.627 医療・介護・住まいの機能もつ「介護医療院」が創設。介護療養からの転換策で初の成功事例なるか?

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■医療と介護の複合的ニーズに応えた介護医療院の創設

 診療報酬改定と同時改定となった2018年度介護報酬改定の目玉となったのが、介護療養病床等からの転換先として、医療・介護・住まいの3機能を併せ持つ新たな介護保険施設「介護医療院」である。介護保険法上の介護保険施設だが、医療提供施設として医療法上でも法的に位置付けられ、要介護者に対して、「長期療養のための医療」と「日常生活上の世話(介護)」の両方を提供できるのが特徴。4月1日付で4県4施設が開設許可を得て、その中には20対1療養病床からの一部転換もみられ、とりあえず順調な滑り出しとなったようだ。

 

 そもそも介護医療院が制度化されたきっかけは、介護療養型医療施設が2018年3月末で廃止されることになったことがある。廃止の対応策を検討するため厚労省に設置された「療養病床の在り方等に関する検討会」が2016年1月、報告書「療養病床・慢性期医療の在り方の検討に向けて~サービス提供体制の新たな選択肢の整理案について~」を提出。その中で、「新たな類型」として「医療を内包した施設類型(医療内包型)」「医療を外から提供する、「住まい」と医療機関の併設類型(医療外付け型)」が提案されたのが、介護医療院の“原型”となった。

 

 介護医療院の具体的な施設・人員基準や介護報酬については、社会保障審議会介護給付費分科会での2018年度介護報酬改定の論議で検討。介護医療院は、介護療養型病床(療養機能強化型)相当のサービス(Ⅰ型)と、介護療養型老人保健施設(転換老健)相当のサービス(Ⅱ型)の2つのサービス類型が提供されることになった。施設基準は、居室面積が8㎡/人以上とされたものの、転換の場合は大規模改修まで6.4㎡/人以上でも可とされるなど(ただし、6.4㎡/人以上8㎡未満の場合は、所定単位数から25単位が減算)、床面積要件や、併設の場合の人員基準の緩和、転換した場合の加算など各種の転換支援・促進策が設けられた(図1 医療と介護の複合的ニーズに対する介護医療院の創設)。

 

 

転換インセンティブには期限があり、早期の対応が必要

 転換支援策を考慮して、介護療養型医療施設からの転換する場合は、介護療養型病床(療養機能強化型)相当のサービス(Ⅰ型)を目指すことなりそうだ。Ⅰ型サービス費1の基準等は、①看護配置6対1以上、②看護職員に占める看護師割合2割以上、③介護配置4対1以上、④重篤な身体疾患を有する者および認知症と身体合併症を有する者」が入所者等に占める割合50%以上、⑤「喀痰吸引、経管栄養またはインスリン注射を実施した者」が入所者等に占める割り合いが50%以上、⑥「回復の見込みがなく、ターミナルケアが必要な者」が入所者等に占める割合10%以上、⑦入所者の生活機能を維持・改善するためのリハビリテーションの実施、⑧地域に貢献する活動の実施-となっている。

 

 2018年度介護報酬改定の介護医療院の基本サービス費は、次の通り(図2 介護医療院の基本報酬(多床室の場合))。一方、経過措置として残ることになった介護療養型医療施設の基本サービス費は据え置かれた(図3 介護療養型医療施設の基本報酬)。

 療養型介護療養施設サービス費に25単位を加えたものが、Ⅰ型介護医療院サービス費の単位数となる。療養機能強化A型の要介護3の1119単位に対し、Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅰの要介護3は1144単位。経過措置として、療養室面積6.4㎡/人のままの介護医療院に転換した場合には、介護療養型医療施設と報酬は横並びになる。また、介護療養型医療施設で評価されている加算等その他の取り扱いも、引き続き介護医療院で同様に算定できる。

 さらに、早期に介護医療院に転換した場合のインセンティブとして、「移行定着支援加算」(93単位/日)が新設された。要件として、①介護療養型医療施設、医療療養病床または介護療養型老人保健施設から転換した介護医療院である、②転換を行って介護医療院を開設した等の旨を地域の住民に周知するとともに、当該介護医療院の入所者やその家族等への説明に取り組んでいる、③入所者およびその家族等と地域住民等の交流が可能となるよう、地域の行事や活動等に積極的に関与している-を満たせば、最初に転換した時期を起算日として、1年間に限り算定が可能となる。93単位/日と、施設基準の減算分25単位を大きく上回る単位設定が行われた。ただし、期限は2021年3月末まで。

 

 4月2日の日本介護医療院協会設立シンポジウムの中で、厚生労働省の鈴木康裕医務技監は、今回の診療報酬・介護報酬改定に盛り込まれた「移行定着支援加算」について、早期に、転換予定病棟を一斉に転換したほうが、より多くの加算を算定できると強調。移行定着支援加算は、介護医療院への転換から1年間算定できるが、例えば「介護療養を2病棟(A病棟、B病棟)もつ病院があったとして、A病棟は2018年度に、B病棟は2019年度に介護医療院に転換した場合、A病棟は2018年度の1年間、移行定着支援加算を算定できるものの、B病棟では2019年度に加算を算定することはできない」仕組みとなっていると説明。また、加算の算定期限は「2021年3月末まで」とされているため、介護医療院への転換を予定している場合には、「早期に」「転換予定病棟を一斉に」転換するべきと強調している。

 

日慢協の内部組織として「日本介護医療院協会」が発足、設立シンポ開催

 介護医療院の創設に合わせて、日本慢性期医療協会(武久洋三会長)の内部組織として「日本介護医療院協会」(会長=江澤和彦日慢協理事)が発足。4月2日に都内で、厚生労働省の鈴木康裕医務技監らを交え、協会設立シンポジウム「新たなモデル『介護医療院』の創設と展望」を開催した。

 会長に就任した江澤氏は、「介護医療院は、住まいと生活を医療が下支えする新たなモデル」と説明、「賽は投げられたので、介護医療院が成功するか否かは、事業者側がどんな答えを出していくかにかかっている」と挨拶。武久日慢協会長も、「介護医療院はすばらしいアイデアだと思う」と期待を寄せた。

 シンポジウムは、江澤氏の司会で、厚生労働省の鈴木康裕医務技監、鈴木邦彦日本医師会常任理事、武久洋三日慢協会長、安藤高夫衆議院議員の4人がシンポジストとして発言。

 このうち鈴木医務技監は、介護医療院が創設された背景等について解説。今後、若年世代の人口減少に伴う医療従事者数の減少が見込まれるなか、医療従事者を病床に適正配置するには「病床数の一定の集約は避けられない」との見方を示した。今回、病床転換の選択肢の1つとして創設された介護医療院は、「診療報酬で退院先とみなされることが非常に大きい」と指摘医療機関に介護医療院を併設し、適切に運用することで病床の平均在院日数を短縮できる可能性を明らかにした。

 また、武久日慢協会長は、今後の超高齢社会において「慢性期病院は、療養病床だけでは生き残れない。外来医療、デイケア、訪問診療・介護などの多機能を持ち、地域のさまざまなニーズに応えていく必要がある」と強調。また、「介護施設や介護保険サービスを提供せず、『医療提供だけを行う』と考えている病院」にとって、極めて厳しい時代になると見通しを示した上で、自前での介護サービス提供、地域の介護施設との協力体制を早急に整える必要があると強調した。

 鈴木日医常任理事は、「2005年12月末、その6年後に(2011年度末)介護療養病床の廃止という話が、突如出てきた」と振り返り、その後、介護療養病床から他への機能転換を強制する“北風路線”は「うまくいかなかった」と断言。それに対して、今回の「介護医療院」は、“太陽路線”だと述べた。「医療施設・介護サービスの経営者にとっても、魅力的な選択肢を作り、どのような病床機能や介護機能を選択しても、経営が成り立つようにしていくべきだ」と強調した。

 安藤衆院議員は、自身が国政を目指すきっかけとなったのが、「介護療養病床の廃止」であり、「現場を知る立場が、議員になればいいと思った」と語った。介護医療院は、新しい施設であるが故に、地域で受け入れられるために、広報活動が重要であると指摘。さらに、今後、介護医療院について検討すべき事項として、①施設としての医療と介護の質、②地域におけるニーズマッチング、③継続性がある制度設計と運用、④医療・介護従事者の財源の確保、⑤適切な加算の設定、⑥実態に即したハード・ソフトの検討-をあげた。

関係者のコメント

 

<日本介護医療院協会長「介護医療院は、住まいと生活を医療が支えるニューモデル」>

 介護医療院協会設立シンポジウムで日本介護医療院協会の江澤和彦会長は、「介護医療院は単なる転換先の受け皿ではなく、住まいと生活を医療が支える新たなモデル。ニューモデルを作ったのは大きいことで、私は、転換ではなく、参入という言葉をあえて使っている。研修会開催や好事例の提示などを通じて、新しいモデルとしての介護医療院の在るべき姿を模索していきたい」と抱負を述べている。

 

<日医常任理事「移行定着支援加算」は、『介護療養からの手切れ金』?>

 介護医療院の報酬論議をした社会保障審議会・介護給付費分科会の委員である鈴木邦彦日本医師会常任理事は、介護医療院協会の設立シンポの中で、かつて「介護療養から介護老人保健施設への転換」が促進されたが、十分に進まなかったことを指摘。介護報酬改定で新設された「移行定着支援加算」は、早期に転換予定病棟を一斉に―転換する得策であるとした一方で、皮肉交じりに「一部には『介護療養からの手切れ金』との噂もある」と述べ、会場から笑いを誘った。

 

<武久日慢協会長「空床の病院病床の利用、特養の新設がある程度抑制できる」>

 武久洋三日慢協会長は、「今、病院病床には空床が結構出ており、そこをうまく利用できる。また特別養護老人ホームの新設がある程度、抑制できる。あと20年もすると、都会でも後期高齢者がだんだん減ってくるという推計もある。空いている病院病床をうまく転用して、医療と介護が合わさった施設にできる」と述べた。

事務局のひとりごと

 読者諸氏におかれては、今年の大型連休はいかがお過ごしであったことだろうか。前半(4/28~30)の3日間、後半(5/3~6)の4日間、お勤めの企業によっては9連休などのお休みだった方も、もしかしたらおられるのかもしれない。年末年始のような気忙しさや、お盆のようなご先祖のお墓参りなどの親族内行事も少ないことが多いことだろうから、ここは思い切って海外旅行などに振り向ける向きもあったことだろう。

 因みに筆者の連休は暦どおり。子どもたちが小学校低学年なこともあり(3人)、子どもが喜びそうな施設に、一人ひとりの要望に最も近い施設を1日ずつ割り当て、ありがたいことに例年になく計画性のある連休を過ごすことが出来た。釣りや映画スタジオ型のテーマパーク、バーベキューなど、特に前半は盛りだくさんであった。子どもだけでなく、大人である筆者もそれなりに楽しむことが出来た。特に映画スタジオのテーマパークは、大して並ぶこともなく、ゆったりとしながら多くのアトラクションを楽しむことが出来て良かった(※1)。

 

 さすがに連休期間中の医療・福祉関連の行政情報も中休みで、毎年この時期は大きなネタがない。そんな連休気分も一段落。気付いてみれば今年もあと半分(以上あるが)を残すのみとなってしまった。これからジメジメした梅雨や、暑い夏、台風による何らかの被害などが待ち構えている。この原稿を書いている現段階で、とうに連休気分など吹っ飛んでいるのだが、それはそれとして、気分を新たに今年の後半戦に臨みたい。

 

 今回はW・M・Nで何度もとりあげた、「介護医療院」がテーマである。

 

 診療報酬・介護報酬の同時改定もその全貌が明らかとなり、これまでの介護療養病床廃止論の経緯を思い起こしつつ考えると、「介護医療院」に関しては、業界全体が好意的に受け止めているのではないか、と大いに感じるところだ。“初の成功事例”となるか、とまでいわれているのだから、厚生労働省のお役人も、きっと手応えを感じていることだろう。

 

 コメントを紹介したい。

○鈴木老人保健課長:「介護医療院への転換に当たり地域住民への周知が重要」

 3月1日に開かれた全日本病院協会主催の2018年度介護報酬改定及び介護医療院に関する説明会で講演した厚生労働省の鈴木健彦老健局老人保健課長は、移行定着支援加算について、「介護療養病床または医療療養病床から介護医療院への早期・円滑な移行を進めるために新設する加算である。転換を行って介護医療院を開設した等の旨を地域の住民に周知するとともに、入所者およびその家族等と地域住民等との交流が可能となるよう、地域の行事や活動等に積極的に関与することが求められる」と、介護医療院への転換に当たっては地域住民への丁寧な説明が重要であると述べた。

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 本文中にもあったが、“・・・『介護療養からの手切れ金』との噂”もある、「移行定着支援加算」、これこそが、今回「初の成功事例か?」と言わしめる大きな“アメ”だろう。

 

 診療報酬・介護報酬に詳しいコンサルタントからこんなコメントを頂戴した。

○あるコンサルタント:「移行定着支援加算を活用、この半年で試算して転換検討を」

 介護療養病棟、医療療養病棟の25対1の医療機関、老健(転換型老健含む)は、現状の入院患者や入所者をもとにシミュレーションを行い、医療圏内の医療・介護の状況を充分に分析し、どのような方向性に持っていくのかを検討する時期に来ている。「移行定着支援加算」は、3年間は移行に関して様々な説明を必要としその手間として1日930円の加算がついている。ご褒美のようなものだが、この930円、バカにできる金額ではない。50床の病棟を仮に転換した場合、単純計算だが、月140万円、年間1600万円の金額がつくことになる。3年間の期限、さらに移行定着支援加算の算定は1年間の期限付きであり、介護医療院を考えている療養系、老健を有する医療機関は、この半年間にシミュレーションをして検討することを勧めたい。

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 今加算については、2018年介護報酬改定のセミナーにおいて、演者が最も強調していた目玉だ。この加算、逃すべきではない。

 

 転換を検討している医療施設からはこんなコメントをいただいた。

○有床診療所の経営者:「指定を受けやすい要件緩和が行われるので、介護医療院への転換を検討している」

 当院のように入院料が主な収入源である「主に内科や外科を標榜する」有床診療所は、高水準の病床稼働率を維持できない限り、安定的な経営が難しい。介護医療院の創設により有床診療所が介護保険サービスの指定を受けやすくするため要件緩和が行われることになった。介護ニーズにも対応する有床診療所による「地域包括ケアモデル」として介護医療院を考えている

○25対1医療病床から転換:「認知症患者に優しい介護医療院を目指す」

 25対1医療療養の病床を有する民間病院。「移行定着支援加算が付くので、25対1病床20床を介護医療院の転換することにした。かねてから認知症患者への取り組みを積極的におこなってきたので、認知症患者に優しい介護医療院を目指したい。

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 介護医療院を肯定的に受け止めていることが分かるコメントである。

 一方でこんなコメントも紹介したい。

○都会の療養型医療施設:「居住スペースの確保が難しいので、転換は難しい」

 当院は市内の中心地にあり、敷地・建物は狭く、介護医療院の施設基準である生活の場として十分な環境を整備できるか、居住スペースの確保が難しい。また、現時点で要介護度認定を受けていない患者に対する認定調査、介護保険申請、取得までの手続きの負担など、手間が多く大変だ

○地方都市の病院:「地元自治体国保から介護医療院への転換を渋られた」

 医療療養病床20対1の50床全部を介護医療院に転換しようと地元の町に届け出ようしたが、「小規模な町で医療療養から介護医療院への転換が増えれば、介護費の増大、介護保険料の急騰につながる。小さな町の財政が破綻してしまう」などと、事実上、町から断られた。厚生労働省は「医療療養から介護医療院への転換にあたっては総量規制の対象とならない」旨の考えを示しており、転換は可能なのにおかしいと思う。

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 スペースの問題、財源の問題、日本全国を一括りにして論じることが出来るものではないというのは分かっているつもりだが、前者のコメントに対しては、国がアドバイスするのであればおそらく“減床した上での転換”なのだろう。後者のコメントに対しては、介護医療院という名称が決まる前から懸念されていた、医療費の削減→介護財政圧迫 という観点も切実だ。しかしこの場合、果たして国が裁定に動いてくれるのだろうか?

 

 働き手である看護師からはこんなコメントをいただいた。

○「介護医療院の転換で、患者の急変への対応など勤務時間が増えるのか心配」

 療養型病院の場合、一般病院に比べ看護師の定数が少ないことから、受け持つ患者数が多い一方で、業務自体は医療処置が比較的少ないため、時間的余裕も生まれやすく、比較的給与も低くても勤めやすい環境にあると思う。また、患者の急変さえなければ残業も比較的少ない。しかし、介護医療院に転換されると、患者の急変への対応をはじめ医療的ケアが重視されると聞いている。現状のスタッフ数では対応できるのか心配だ。

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 事務局としては、ものごとを一側面からだけ見ないように、様々な立場の方からコメントをいただくようにしているのだが、いや、実に悩ましい。一体、どの意見に耳を傾けるべきなのだろうか

 

 ここはやはり、多くのマーケティング論で登場する、「顧客目線」つまり、施設の利用者の立場に立つ、ということを忘れてはならないのだろう。これまた千差万別であるのだろうが・・・。

 

 

<ワタキューメディカルニュース事務局>

 

(※1)・・・ テレビや映画に登場するヒーローのアトラクションが混雑していた程度で、連休にも関わらずサクサク楽しめた。映画のスタジオ型テーマパークといっても、大阪のそれではない。京都太秦にあるテーマパークである。中学校の修学旅行以来であったので、そのあまりの変貌ぶりに驚いた。忍者の綱渡りはあったが、確か、池の中から恐竜の頭が「ザバーン!」と出てきたような気がしていたがそれはなかった。しかし、入場料の他にアトラクションに入るたびにお金を払わないといけなかったので、大阪のテーマパークほどではないにしろ、結構出費は嵩んだのであった・・・。

<筆者>