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No.669 病院外来の「抗菌薬適正使用の推進」で適正使用加算の要件強化~2020年度診療報酬改定

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■2018年度改定で新設の抗菌薬適正使用加算の要件を見直し

 薬剤耐性に関する国家行動計画「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン2016-2020」の目標を達成するにはさらなる対策が必要だとし、2020年度診療報酬改定で、外来での抗菌薬適正使用に向けた要件強化に関する点数改定が行われることになった。

厚生労働省は1月10日の中医協総会で、外来における抗菌薬適正使用をさらに推進する観点から、入院初日に算定できる点数である抗菌薬適正使用支援加算(100点)図1 地域連携加算・抗菌薬適正使用支援加算の概要)について、①院内研修等は「抗微生物薬適正使用の手引き」を踏まえた取り組みとする、②病院の外来における、急性気道感染症・急性下痢症に対する経口抗菌薬の使用状況についても把握する-の2つの要件の見直しを提案し、了承された。

 前回の2018年度診療報酬改定では外来関連として、地域包括診療加算、小児科外来診療料等について、抗菌薬適正使用の普及啓発の取り組みを行っていることを要件化したほか、小児科外来診療料等について小児抗菌薬適正使用支援加算(80点)が新設された。

 同じく2018年度診療報酬改定では、感染防止対策地域連携加算を算定している保険医療機関が抗菌薬適正使用支援チームを設置し、抗菌薬の適正使用の推進を行っている場合に算定できる抗菌薬適正使用支援加算が新設された。算定要件は、「抗菌薬適正使用に係る評価」「抗菌薬適正使用の教育・啓発」があり、2020年度改定ではこれら要件を見直す。「抗微生物薬適正使用の手引き」第1版は「学童以上の小児・成人の気道感染症、急性下痢症」が対象だったが、2019年12月に改訂された第2版では「乳幼児の気道感染症、急性下痢症、急性中耳炎」にも対象が拡大されたことになったことから、要件を見直すことにした。

 

■背景に、外来で処方される経口抗菌薬による薬剤耐性菌問題

 厚労省が病院外来の抗菌薬の適正使用に重点を置くのは、日本で使用される抗菌薬のうち約90%は外来診療で処方される経口抗菌薬であり、DID(抗菌薬販売量)は減少傾向にあるものの、セファロスポリン、キノロン、マクロライドなど広域な細菌に有効な経口抗菌薬の使用割合が極めて高いという背景がある(図2 経口抗菌薬の販売量の年次推移・使用抗菌薬の内訳)。

 1980年代以降、人に対する抗微生物薬の不適切な使用などを背景に病院内を中心に新たな薬剤耐性菌が増加してきた。このため、2015年5月の世界保健機関(WHO)総会では、薬剤耐性(AMR)に関するグローバル・アクション・プランが採択され、加盟各国は2年以内に薬剤耐性に関する国家行動計画を策定することを求められた。これを受け厚労省は「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン 2016-2020」を策定し、全抗菌薬の使用について、2013年との比較で2020年に33%の削減を目標とした。しかし、2018年の時点で10.6%減にとどまっており、2020年目標達成には現行の対策にさらなる追加の対策が必要となっている(図3 アクションプランの成果指標と進捗(抗菌薬全体))。

 これらを背景に、2020年度診療報酬改定では抗菌薬適正使用を強化する点数改定を行うことになった。

 

 

 

【事務局のひとりごと】

 

 

 大学生になった筆者にとって、それは衝撃的であった。サークル活動の帰り道、公園で遊んでいる子どもたちがもう帰ろうとしようかという夕時、カラスでもなく、ドバトでもなく群れて、やや不規則な動きで飛んでいる一群だ。

 

 「あれは何の鳥なんだろう?」

 「あー、あれはコウモリだよ。」

 「えっ?コウモリ?」

 

 高校生までの筆者は、コウモリが、日常的に目にする動物だなどと、露ほども思っていなかった。存在は知っていても、とても身近にいる動物とは思っていなかっただけに、それが日常の風景の中で目にすることができるとは…。

 

 新型コロナウイルスの宿主として、SARSウイルス同様に、どうやらコウモリだという説が当初報道されていた。この号が更新されている頃、事態はどのような進展を見せているのだろう。

 寒くなり空気が乾燥してくると、体調を崩す可能性はどうしても増える。うがい、手洗い、手指消毒、マスク着用、不要不急の外出自粛 等、できることは結構ある。かかってしまう前の予防に努めたいものだ。

 

 今回のテーマは、「抗菌薬適正使用の推進」が本年の改定における要件見直し(強化)についてである。

 

 ・抗菌薬が効かないAMR(薬剤耐性)をもつ細菌が世界中で増えている

 ・2013年AMRに起因する死亡者数は低く見積もって70万人

 ・何も対策を講じない場合、2050年には世界で1000万人の死亡が想定され、がんによる死亡者数を超える、とした報告もある

 ・薬剤耐性(AMR)が拡大した原因の1つとして、抗微生物薬の不適切な使用が挙げられる

 ・日本の2013年のヒトに対する抗菌薬使用量(DDD:Defined Daily Dose)は、人口千人当たり1日約15.8 DDD

 ・ヨーロッパや先進諸国と比較すると、日本はドイツに次いで低い水準となっているが、経口のセファロスポリン系薬、フルオロキノロン系薬、マクロライド系薬の比率が高くなっている(※1)

 ・また日本は黄色ブドウ球菌に占めるメチシリン耐性率や肺炎球菌におけるペニシリン耐性率は、諸外国と比較して高くなっているという現状がある

・動物がもっている薬剤耐性菌が、畜産物や農産物を介してヒトに感染したり、環境が汚染されたりする場合もあることが分かってきた

 ・抗菌薬が効かない薬剤耐性菌が増えると、これまでは適切に治療をすれば回復できた感染症が、抗菌薬が効かなくなるため治療が難しくなって重症化しやすくなり、死亡にいたる可能性が高まる

 ・新しく開発される抗菌薬の数は著しく減少しており、薬剤耐性菌による感染症の治療はますます難しくなってきている

 

 賢明なる読者諸氏におかれては周知のとおりであるが、「薬剤耐性アクションプラン2016-2020」の背景にはこのような事情がある。

 

 コメントを紹介したい。

 

○国会議員:「動物由来感染症対策で厚労省、文科省、農林水産省間の一層の連携強化の促進を」

 公益財団法人日本国際交流センター(JCIE)が昨年1月開催した、超党派の若手・中堅の国会議員を対象としたグローバルヘルスに関する議員ブリーフィングで、動物や農産物にはヒトに使われる2倍以上の抗菌薬が使用されている状況に鑑み、国会議員が、動物由来感染症の対策にあたり厚労省、文科省、農林水産省間の一層の連携強化を促進する上で、国会の役割を強調した。

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 “ビーガン”という言葉も、最近よく耳にするが、温室効果ガス(CO2)を発する家畜のゲップの問題や、家畜を育てるために必要な飼料も含めた食物連鎖、資料を育てるために必要な農地のために山林や自然が破壊されることなど、を考えると、なかなか侮れない主義主張だと感じてしまう。さらには家畜の感染症防止のために抗菌剤の問題まで付加されるとなると、唸ってしまう。

 

○保険局医療課長:「3歳から6歳未満を抗菌薬適正使用のターゲットに」

 中医協での論議の中で、厚労省の森光敬子保険局医療課長は、ゼロ歳児から3歳未満児に次いで内服抗菌薬調剤が多い「3歳から6歳未満」を次なる抗菌薬適正使用のターゲットに据え、さらなる抗菌薬使用の適正化を図る考えを示した。

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 こちらもなかなか難しい問題だ。以前に幼少期の子を持つ親(特に母親になってしまったが)のコメントを特集させていただいたが(No.554)、こんなコメントを紹介したい。

 

○幼い子どもを持つ親のコメント:「風邪には抗生物質という考えが、耐性菌が増加する要因に」

 子どもが風邪で喉が痛いと言うと、どうしても、「痛み止めの薬(抗生物質?)を出して下さい」とお医者さんにお願いしてしまう。一方、先生も患者さんの要望には断ることができず、どうしても抗生物質を出してしまう。この連鎖が、耐性菌が増加する要因になってしまうのではないか。

 

○「抗菌薬適正使用は、まず学校教育から始めるべきだ」

 小学校の授業で、抗菌薬をはじめ薬の正しい飲み方を教えるべきだと思う。抗菌薬適正使用は、まず学校教育から始めるべきだ。

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 ちゃんと説明すれば理解してくれそうな親御さんのコメントだ。つまり、まだ周知が足らないということか。これだけAMRが叫ばれても話題に上らないのに、M-1で優勝すれば、あっという間にコンビ名が売れ、皆の知るところとなる、というのを同列に扱うわけにはいかないのだが、これまた唸らざるを得ないし、こちらはお役人も頭が痛いところだろう。

 

 医師からはこんなコメントだ。

 

○「小児抗菌薬適正使用支援加算の算定要件見直し、内服抗菌薬の処方が多い未就学児、3歳以上6歳未満まで対象拡大を」

 中医協の論議で松本吉郎日本医師会常任理事は、小児抗菌薬適正使用支援加算の算定要件見直しについて、「内服抗菌薬の処方が多い未就学児、3歳以上6歳未満まで対象を拡大し、より適正な抗菌薬の使用の取り組みを進めるべき」と強調した。

 

○「患者の自己判断による抗菌薬服用中断は耐性菌を生み、結果的に治療が困難になる恐れ」

 小児科開業医。製薬会社が行った調査では、抗菌薬を処方された患者のうち、約4割が服用中断を経験しているという。自己判断による服用中断殺菌しきれなかった病原菌が耐性菌化し、結果的に治療が困難になる恐れがある。かかりつけ医は、患者に「特に抗菌薬は処方した量は、必ず飲みきるよう」と、口酸っぱく指導することが大切である。

 

○「薬価を下げ医療費をコントロールする国のやり方は、医療現場で必要な抗菌薬の供給不安を招くことになる」

 周術期の感染予防やさまざまな感染症の治療で用いられている抗菌薬「セファゾリン」の供給停止問題は、臨床現場に少なからず影響を及ぼした。薬価を下げ医療費をコントロールする国のやり方は、薬価の安い抗菌薬の開発に製薬メーカーが取り組まなくなり、医療現場で必要な抗菌薬の供給不安を招くことになる。

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 筆者が中学生だったころからある漫画、ドラゴンボール(少年ジャンプ掲載 原作:鳥山明)では、最初からあった設定かどうかは本人のみご存じなのだろうが、超サイヤ人(スーパーサイヤ人)という人種が主人公である。超サイヤ人は瀕死の状態を克服していくことでどんどん強くなっていく。漫画の中ではその力であらゆる人類の災厄から人知れず(?)世界を守ってくれている。一方で薬剤耐性菌きっちりとどめを刺さないと、耐性菌化するのだという。漫画とは正反対だが、患者が勝手な判断で内服をやめることが、薬剤版超サイヤ人を生んでしまう、というのは、これはたまったものではない。漫画ではどんどん強い敵を用意すればよいが、現実にはそう簡単に抗菌薬を生み出すことはできない。

 

 

○「持病を抱える高齢者が抗生物質を使いこなすことは難しい」

 高齢者施設に入所している70代の高齢者。先日、発熱で施設と提携している開業医から抗生物質の飲み薬を処方され服用した。その時、1週間で飲みきるようにと指示されたが、4日目で具合が良くなったので、自己判断で服用をやめた。その後2週間たって、また発熱して再度、先生に診てもらい、薬を中断したことを話したら、怒られた。糖尿病の持病があり、多くの薬を飲んでいるので、抗生物質まで飲みきれない。

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 読者諸氏におかれても、飲み残し(そのあと飲まないのか、いざという時のために残しておくのか)のご経験はおありだろうか。子を持つ親は、いざという時のために残しておくという選択は大いにあり得る。高齢者においては飲みきれないのだという…。

 

 これまでは“提供する側”と“される側”の対比であったが、今度は現場での運用の主役、看護師からコメントだ。

 

○「感染症予防は、手指衛生が基本の基本」

 患者さんに直接接し、院内の様々な医療器具に接触する看護師は、感染源となり、水平感染を起こすきっかけになり得ることを常に心がけていくべき。感染症予防には、手指衛生が「基本の基本」である。すべての医療行為の基本となり、感染防止に対して一番大きな役割を果たすのが手指衛生(手洗い、または手指消毒)である。

 

○「院内感染のリスクにさらされている中小病院の看護師」

 300床未満の中小病院では、人的・経営的資源が限られている等の理由により感染管理の専門的なトレーニングを受けた感染管理認定看護師を置くことができない。さらに、院内に細菌検査室や中央材料室のシステムを持たないなど、感染管理において大規模病院と比較すると不利な条件下にあり、院内感染のリスクにさらされている。中小病院や診療所の看護師をはじめ医療従事者の感染症予防対策が必要だ。

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 お叱りを賜るのを覚悟の上で。感染管理とは次元が異なるが、こと手指消毒に関しては、食中毒との関連が深い外食産業(しかも大手チェーン)の方が、かなり進んでいるのではないか、と感じるのは筆者だけだろうか。

 

 ここまでは日本の事情を主に掲載したわけだが、日本でもこれだけ問題山積なのだが、海外事情の方が、もっと深刻ではないかと考えさせられる。最後はこんなコメントを紹介したい。

 

 

○AMR専門家のコメント:「薬剤耐性の割合は南アジア、東南アジアで高い。抗菌薬の消費量はアジア地域を含む新興国で急速に増加」

 国立国際医療研究センター病院AMRリファレンスセンターの感染症専門医。薬剤耐性の割合はアジア地域特に南アジア、東南アジアで高い。また、抗菌薬の消費量はアジア地域を含む新興国で急速に増加している。抗菌薬消費量の増加は他の要因と相まって薬剤耐性の増加と関連している可能性がある。また、多くの国で処方箋がなくても抗菌薬を購入することが可能であることが、薬剤耐性の増加と関連しているかもしれない。

 (2018年日本化学療法学会雑誌Vol.67 No.1 具 芳明・大曲貴夫 総説「海外における薬剤耐性と抗菌薬使用の現状」より)

 

○「途上国では処方箋なしで抗菌薬が買える。途上国での抗菌薬の服用は耐性菌を持ち帰ることにつながりかねない」

 感染症専門医。日本では抗菌薬をはじめ医療用医薬品は処方箋がないと入手できない。一方、海外、特に途上国では町の薬局で処方箋なしで抗菌薬が購入できる。以前、海外医療援助でベトナムに行った際、試しにマスクをして熱があって喉が痛いと言ったら、ニューキノロン系のシプロフロキサシン、セフェム系のセフロキシムを売ってくれた。米国の医薬品の包装を真似た抗菌薬はベトナムの会社製で、他の薬局では、同じように中国製の米国の医薬品の包装を真似た抗菌薬が簡単に買うことができた。

 途上国に旅行するとよく体調を壊し、特に旅行者下痢症と呼ばれる胃腸炎になる方が多いが、大事なのは清潔で十分な飲水であり、ほとんどの場合抗菌薬は不要。海外で抗菌薬を買うことはやめて欲しい。途上国での抗菌薬の服用は耐性菌を持ち帰ることにつながりかねない。

 

 ○「EUでは、毎年11月18日を抗菌薬啓発デーに制定。啓発キャンペーンをこの時期に集中」

 21世紀に入ると薬剤耐性菌の増加や集団発生事例の報告が増えてきた。さらに、動物において発生した薬剤耐性菌が人にも影響していることが明らかになり、薬剤耐性菌の影響は広い領域に及ぶことが明らかになってきた。そのような中、欧州疾病予防管理センター(European Centre for Disease Prevention and Control:ECDC)が2008年に「欧州抗菌薬啓発デー」の活動を開始した。毎年11月18日を啓発デーとし、さまざまなキャンペーンをこの時期に集中させた。この活動は欧州諸国に広がり、米国やオーストラリアなど各国の啓発キャンペーンもこの時期に行われるようになっている。

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 発展途上国の恐ろしい抗菌薬事情と、先進国の取り組みとして少しだけ救いを感じるコメントを最後に掲載してみた。まだまだ地球上の人口は増えるのが世界的なトレンドだ。環境破壊の問題もさることながら、薬剤耐性菌の問題も、課題山積である。

 

 少年ジャンプつながりで。

 寺沢武一の傑作漫画「コブラ」に出てきた最終兵器(初期はタマゴに目がついているような形)は、目にした武器にどんどん進化し、相手を凌駕していく、一見無敵の兵器だ(※2)。が、そこはそこでフィクションなので落とし穴があるのだが、人類と菌との戦いは永遠である。薬剤耐性菌の問題を耳にするにつけ、昔見たテレビアニメを思い出す(※3)。

 抗生物質は菌類への対抗手段だが限りがある。人類がそのために一人一人が心がけるべきことは何か?人類ができるだけ菌類にゆっくりと勝利し、決して菌類の進化が人類の研究の先を行くことがあってはならない。そう感じさせるテーマであった。

 

<ワタキューメディカルニュース事務局>

 

(※1)…経口のセファロスポリン系薬の商品名の例
 ケフラール、パンスポリン、メイアクト、セフゾン、トミロン、フロモックス 等

フルオロキノロン系薬の商品名の例
 クラビット、レボフロキサシン、オゼックス、ジェニナック 等

マクロライド系薬の商品名の例
 クラリス、クラリシッド、エリスロシン、ルリッド、ジスロマック 等

 

<WMN事務局>

 

(※2)…TVアニメ版では「スペースコブラ」。古代火星人が作り出した兵器。その正体は目のついた卵型の緑色の石であり、目が視認した兵器の能力をコピーして取り込むもの。どんな兵器で対抗しようにも破壊不能な強度を持ち、しかも兵器の能力を目で見ただけで全てコピーし進化してしまうため、理論上能力の上限がない。ただし兵器の能力をコピーして次の姿に変貌するまでに10秒ほど時間が掛かる欠点や(それを使用した敵役)サンドラの性格を見抜いたコブラの作戦により使用者のサンドラが殺害されたため、元の卵の形に戻り、砂漠に投げ捨てられた。

 

<ウィキペディアより>

 

(※3)…この号のテーマで、主人公:抗菌薬と敵:薬剤耐性菌の立場が入れ替われば、少年ジャンプで王道となるストーリーのヒントがたくさんあることに気づいた。ものごとは一側面からの視点だけでなく、いろいろな視点で見ると新しい発見があることに気付かされる。