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No.675 オンラインによる初診が臨時特例的に解禁~新型コロナウイルス感染症契機に拡大するかオンライン診療

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新型コロナ対策で、臨時特例的に電話等での初診認め214点に設定

 厚生労働省の中医協は4月10日開いた総会で、新型コロナウイルス感染症の拡大を防ぐための時限的・特例的な対応として、医師が電話などを用いた診療が可能と判断した場合、受診歴にない患者に対しても電話等を用いた初診料(214点)などを算定した上で診療できることが承認され、同日、厚労省から事務連絡が発出された。電話等による初診料を214点、再診料は73点。いずれも処方料は42点、処方箋料は68点。同日から電話等初・再診の実施、診療報酬の算定が可能となった。

 

 4月から実施された2020年度診療報酬改定では、特定疾患療養管理料生活習慣病管理料、在宅時医学総合管理料などの医学管理料を算定している患者慢性頭痛患者に対して、算定要件や施設基準を満たした上で、オンライン診療料(71点、月1回)を算定できるようになった。これとは別に、新型コロナウイルス感染症の拡大を受けた時限的な措置として、定期的に受診している患者に薬の処方を継続したり、想定内の症状変化に対して薬を追加・変更したりすることについて電話などを使って行うことが2月28日や3月19日の事務連絡によって認められていた

 

 今回発出された4月10日の事務連絡で認められたのは、(1)医療機関への受診歴がない患者に対して、初診を行うケース、(2)過去に受診歴はあるが、現在は定期受診していない患者に対して、初診を行うケース、(3)定期通院中の患者に対して、新たに別の症状についての診断や処方を行うケース-の3パターンである。いずれも「医師が電話等を用いた診療が可能と判断した場合」という条件が設けられた。(1)(2)では、新たに設けられた「電話等を用いた初診料」(214点)と処方料(42点)もしくは処方箋料(68点)を算定することになり、(3)では、これまでの電話等再診の仕組みと同様、電話等再診料(73点)と処方料(42点)もしくは処方箋料(68点)を算定する(図1 新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話等を用いた診療に対する診療報酬上の臨時的な取扱いについて①)。

 

 

 また、定期受診中でオンライン診療料の対象となっている特定疾患療養管理料や生活習慣病管理料、在宅時医学総合管理料などの医学管理料を算定している患者(オンライン診療をしていなくても可)に対して、診療計画に沿って電話等再診を行った場合、これらの管理料の「情報通信機器を用いた場合」で定められた100点ではなく、147点を新たに算定できることが定められた。

 このほか、オンライン診療料の施設基準にある「1月当たりの再診料等(電話等再診は除く)とオンライン診療料の算定回数に占める、オンライン診療料の割合が1割以下であることという制限」は、新型コロナウイルス感染症の流行が続いている間、特例的に停止される。

 

■電話等を使った服薬指導についても時限的・特例的な取扱い

 また、厚生労働省医政局医事課と医薬・生活衛生局総務課は、2020年4月10日、新型コロナウイルス感染症の感染防止のため、電話や情報通信機器(電話等)を使った診療と服薬指導に関する時限的・特例的取り扱いをまとめた事務連絡を発出した。薬局の対応としては、患者に行われた診療が対面か電話等かに関わらず、全ての薬局で薬剤師が、「患者と服薬状況等に関する情報」を得た上で電話等を使って服薬指導等を適切に行うことが可能と判断すれば、実施しても差し支えない。

 

 この「患者と服薬状況等に関する情報」とは、(1)患者のかかりつけ薬剤師・薬局として有している情報、(2) 当該薬局で過去に服薬指導等を行った際の情報、(3) 患者が保有するお薬手帳に基づく情報、(4) 患者の同意の下で、患者が利用した他の薬局から情報提供を受けて得られる情報、(5) 処方箋を発行した医師の診療情報、(6) 患者から電話等を通じて聴取した情報-があげられる。しかし、注射薬や吸入薬など手技が必要な薬剤では、受診時の医師による指導や患者の理解に応じて、適切に電話等での服薬指導が行えると判断した場合に限り実施するとした。ちなみに、電話等による服薬指導が困難と薬剤師が判断し、対面での服薬指導を促すことは、薬剤師法の調剤応需義務違反には当たらない。

 

 電話等の服薬指導が行えるのは医療機関からファクス等で送付され、備考欄に「0410対応」と記載されている処方箋が対象となる。医師が患者の基礎疾患を把握できていない場合は、その旨も備考欄に記載。処方箋の原本は医療機関から薬局に送付される。

 今回の事務連絡により、医療機関は初診から電話等を用いて診断を行い、処方できるようになった。ただしこの場合は、麻薬と向精神薬は処方できない。また、診療録等によって患者の基礎疾患が把握できない場合、処方日数は7日間を上限とし、麻薬と向精神薬に加えて、いわゆるハイリスク薬として診療報酬の薬剤管理指導料の1の対象である抗癌薬や免疫抑制薬などの処方もできない。また、薬局が電話等で服薬指導を行う場合でも、患者の状況によって対面での服薬指導や次回以降の調剤時に対面での服薬指導を行う必要性が生じることから、かかりつけ薬剤師・薬局や、患者の居住地域内にある薬局で行われることが望ましいとした。

 

■2020年度診療報酬改定で一部緩和されたオンライン診療の要件

 2020年度診療報酬改定では、①オンライン診療料の算定要件の緩和、②遠隔モニタリング加算の要件見直し、③オンライン診療のより柔軟な活用、④かかりつけ医機能と連携した遠隔医療の評価(遠隔連携診療料500点の創設)-など、ICTの利活用による医療の効率化が図られた(図2 医療におけるICTの利活用)。

 

 オンライン診療料の実施に当たり、継続的な通院により医師・患者間に信頼関係が構築されていることが望ましく、事前に「6カ月」の対面診療期間が設定されていた。しかし、運用上は過去1年間で6回以上の通院があればよく、患者が直近の3カ月は安定して通院できていることで要件を満たすケースもあった。そうした実態を踏まえ、今改定では対面診療期間は「3カ月」に短縮された。

 また、これまで「緊急時に概ね30分以内に対面診療が可能であること」という要件のハードルが高かったことから、今改定では、「患者の急変時等の緊急時には、患者が速やかに受診できる医療機関において対面診療を行えるよう、事前に受診可能な医療機関を患者に説明した上で、診療計画の中に記載しておくこと」に要件を緩和。対象疾患に、定期的に通院が必要な慢性頭痛患者及び一部の在宅自己注射を行っている患者を追加した(図3 緊急時の対応に係る要件の見直し)。

 さらに、希少性の高い疾患など専門性の観点から近隣の医療機関では診断が困難な疾患に対し、かかりつけ医のもとで遠隔地の専門医がオンライン診療を行う、いわゆるD to P with D(Doctor to Patient with Doctor)を想定した点数「遠隔連携診療料」(3月に1回500点)が創設された。てんかんと指定難病の患者が対象となっている。

 

 2020年度診療報酬改定で要件が緩和されたオンライン診療料。新型コロナウイルス感染症の拡大を契機に、現場の臨床医が活用していくのか。また「オンライン診療が“従”とは言えなくなる時代がやって来るのか」注目される。

【事務局のひとりごと】

 

 バイオハザード、アウトブレイク、カサンドラ・クロス、M.I.2、インフェルノ、24 -TWENTY FOURシーズン3、あらためて考えるとバイオテロをテーマとして扱うアクション、サスペンスは、数え上げればきりがない。実はそれだけ人類にとって身近で、日々脅威と隣り合わせで生きてきたのだと思い知らされる。

 3年前に海外出張の際、機内で集中して読もうと、文庫本を空港書店で購入した。が、時間が取れずに今まで読めない状態だったが、コロナ禍騒動で家にいる時間も多くなり、ようやく読破することができた。なんとこれもまた新型ウイルスで日本(おそらくその後は世界まで波及)が危機に陥りそうになるのを、山形県にある蔵王の御釜を舞台に、仙台市内と山形間で繰り広げられるアクションエンターテインメント小説だった。厚労省も巻き込みながら、山形県在住の悪友同士が織りなす遣り取りと、実在する国道48号線、西仙台トンネル、作並温泉、上愛子小学校、マー君の在籍していた時の楽天ゴールデンイーグルスも登場する(舞台となる時代は2013年)など、東北出身の筆者にとっては小説内で出てくる地名やランドマークも懐かしさを覚えるものだった。どうも作品は超人気作家のタッグによって生まれた意欲作だったようで、筆者が特にそれを知っていて買ったわけでもなく、題名だけの、フィーリングで購入した小説だったのだが、読んでみてびっくり、ストーリーもスリリングで思わず没入するような展開であった(※1)。

 

 と、映画やフィクションのような世界が現実になってしまったかにみえる2020年の大型連休を、政府による緊急事態宣言の只中、読者諸氏におかれてはいかがお過ごしだったろうか。

 筆者など、子どもたちから「どこか連れて行って!!」と言われれば、「今は緊急事態なんやから、みんなで外出したらあかんのや」という免罪符的発言で、外食も含めて全ての行楽的な家族サービスについては、大手を振って頑として断った。やることといえば家の周りの草むしりや必要最低限の生活必需品の購入のための買い物、未だ始まっていない子どもたちの、小学校からくる宿題の進捗管理、勤務日数確保のために土日祝も含めて間引き運転となってしまった祝祭日期間中の出勤…と、とても規則正しい日々を過ごすことになった。将来、「そういえば、そんな時代もあったね」と、中島みゆきの歌のように、気軽に鼻歌を歌いながら振り返ることのできる出来事になっていてほしいと、心から願わずにいられない。

 

 今回のテーマは、オンライン診療の初診解禁である。医師会としては当然のことだが、このような要件緩和は、今回のコロナ禍がなければおそらく絶対反対の姿勢を崩すことはなかっただろう。

 この解禁報道が出る前日、おそらく4月5日の日曜日の朝刊だったと記憶しているが、日本医師会の横倉会長によるオンライン診療の初診解禁についての議論に対する慎重論が2面目に記載されていたはずだ。と思ったら一転しての解禁である。今や、何がどうなるか分からない。先が見えない。「予想なんてよそうや」とぼやきたくなる。

 コメントを紹介したい。

 

○日医常任理事:「特例中の特例、例外中の例外。緊急事態が収まり次第、対面診療に戻すべきだ」

 受診歴のない患者をオンラインで初診することが4月7日に政府が閣議決定した緊急経済対策に盛り込まれたことを受け、4月8日開いた日医定例記者会見で松本吉郎日医常任理事は、「この非常事態において患者や医療従事者の感染を防止し、地域医療崩壊を避けるための特例中の特例、例外中の例外である。緊急事態が収まり次第、通常の診療、すなわち対面診療に戻すべきだ」との認識を示した。

 

○規制改革推進会議議長:「今回の緩和がトリガーとなり、オンライン診療が従とは言えなくなるのではないか」

 政府の規制改革推進会議議長の小林喜光・三菱ケミカルホールディングス取締役会長は、今回の緩和がトリガーとなりオンライン診療が進めば、「必ずしも対面診療が主であり、オンライン診療が従とは言えなくなるのではないか」と、オンライン診療の拡大に期待を寄せた。

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 日本医師会と、オンライン診療の初診解禁に強い後押しとなった(?)規制改革推進会議のコメントである。

 その後の報道上で見られる医療従事者に対するエール(や、ネガティブな誹謗中傷論も含め)については、これまで財源論ばかりが先に立ってしまっていた論調から思えば、たった数か月で隔世の感がある。しかしながら、ことこの議論に関してだけは、診療側の旗色は悪く映る。

 

 厚労省のコメントである。

 

○医療課長:「医学管理料とオンライン診療料がセットの方が監査の視点からも管理しやすい」

 2020年度診療報酬改定でオンライン診療料の対象疾患に慢性頭痛を追加されたが、この対象疾患追加を巡る中医協の論議の中で、厚労省保険局の森光敬子医療課長は、オンライン診療料は特定疾患療養管理料をはじめ所定の医学管理料を算定している患者に対象が限定されていることに触れ、「管理料は、慢性的な疾患について計画を立てて治療していくことを評価しており、オンライン診療の趣旨にも沿っている。また医学管理料とオンライン診療料がセットの方が監査の視点からも管理しやすい」と説明した。

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 こちらはあくまで、医療機関の受診歴がある患者に対しての要件緩和に対するコメントなので、初診解禁に対して好意的に受け止めているかどうかも分からない。

 

 ではオンライン診療の初診解禁を受けての反応はどうだろうか。まずは患者の声を聞いてみた。

 

通院時間や待ち時間が不要になり、交通費も節約できる

 オンライン診療は、自身の都合に合わせて自宅や職場などで診療を受けることができる。そのため、通院時間や待ち時間が不要になり、交通費も節約できる。

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 サービスを受けるのに、受ける側が物理的にも精神的にも負荷がかかる代表例の医療。どなただったろうか、医療と航空業界はサービスを受ける側の、いわば“七面倒くささ”が共通点としてあると言っていた(※2)。確かに通院時間や待ち時間の負荷軽減、交通費の節約にもなるだろう。一方で、オンライン診療のインフラが整っていない患者にとっては、例えば高齢者の方におかれては、苦手な最新IT機器を揃え、セットアップしなければならないという、別途費用と手間がかかるのだが。

 

 というわけでこんなコメントも紹介したい。

 

○後期高齢者にも易しい「らくらく」オンライン診療システム開発が必要

 高齢患者が増加する日本で、スマートフォンなどの使用が前提となるオンライン診療では、特に75歳以上の後期高齢者にも使いやすい「楽々」オンライン診療のシステム開発、デバイスの開発が必須となる。

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 筆者が社会人になったばかりの頃、平成の一桁台では、外回りの業務についている人間がパソコンと常に向き合うなど、あまり見られなかった光景だ。それでも徐々に業務にパソコンが導入となり、うんもすんもなく次から次へと否応なしに変化に対応せざるを得なかった。当時は文章を2~3行入力するだけでも、ひと苦労だった。ところが今はどうだ。あれから30年、すでに手書きの方が億劫となってしまい、文章を作るならキーボードがまず必要、となってしまった。であるので、“必要は発明の母”、後期高齢者であろうと、どんな世代であっても、おそらく必要に駆られれば変化に対応することは可能なはずである。それでも昭和前半の方々に対するリスペクトと、その年代をターゲットにした商売の市場性を鑑みれば、ここはやはり開発というひと手間があっても良いのだろうなあ、と思う。

 

 受診する患者側としてはおおむね肯定的に受け止められているオンライン診療の初診解禁だが、医師会としては慎重論であることに変わりはない。提供側の意見はどうだろうか。

 

○勤労者の治療離脱の防止が期待できる

 産業医の立場から:多忙等で定期的な通院が途絶えがちな勤労者にオンライン診療を組み合わせることで、無理なく、治療が続けられることが期待される。

 

○初診の患者に使用するのは初めて。トラブルが心配

 以前よりオンライン診療を取り入れているが、初診の患者に使用するのは初めて。何かと不安はあるが、やってみようと思う。オンライン推奨派なのだが、なんらかのトラブルが起こり、オンライン診療そのものが発展しなくなることが心配。

 

○保険証が確認できないなど、医療機関が被る被害が心配

 オンライン初診は変な人を排除できないし、保険証の確認できないなど、医療機関が被る被害への懸念が払しょくできない。支払いも不安。

 

○治療費の取りっぱぐれが心配

 治療費の取りっぱぐれが心配。処方箋のやり取りなど雑用が増えるだけでメリットなし。本人確認や保険証確認が困難。始めてもコロナが落ち着いたらハシゴが外されそう。

 

○感染リスクを減らせることが良い

 お互いの感染リスクを減らせることが良い。積極的に導入すべきである。接触時間が圧倒的に減り、医療者の安全を守れることになり、協力者を確保することにつながる。医療者も感染の恐怖は取れないので、日本中で大至急導入すべきである。

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 賛否両論は、過渡期になってすらいない今の時期では やむなし、といったところか。まずやってみよう、ということから改善点も見えてくるに違いない。一般企業においてはこのコロナ禍で、その多くが二の足を踏んでいたであろう、在宅ワークへの舵切りで悩んでいた企業の(おそらく経営層の)背中が押された。課題はまだまだあるが、やってみないとその解決方法すら検討できない。ウイルスに背中を押される(と考えてしまう)というのはあまり面白い気はしないのだが、“時代の変革”というのは、人間が起こすのかもしれないが、もしかするとそのきっかけが“人間発信”ということには、必ずしもならないのかもしれない。

 

 医業系コンサルタントからはこんなコメントだ。

○診療所も情報セキュリティー対策が必要な時代になる

 今までは、診療所ではレセプトコンピュータや電子カルテなど院内情報システムの管理に気を配るだけで良かったが、オンライン診療の進展に伴い、診療所レベルでも患者の情報管理、特に情報セキュリティー対策が必要になってくると思う。

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 IT系企業の活躍の場は、コロナ禍中でもまずます拡がりそうな勢いだ。

 

 ところでオンラインは、実は診療だけでは片手落ちで、処方に関してもオンラインでなければ患者としては困るところだ。

これまで特区として認められてきたオンライン服薬指導も、今回のコロナ禍を機に時限的・特例的に認められた

 

 調剤薬局からコメントをいただいた。

 

○薬を患者に送付する費用は誰が負担するのかルールづくりを

 現状では、薬は薬局で患者に手渡ししているが、オンライン服薬指導では薬を直接受け取れない患者には、送付する必要がある。その費用を誰が負担するのかについては、今のところ明確なルールがない。中小の調剤薬局ではその負担はバカにならない。

 

○調剤大手、国家戦略特区でオンライン服薬指導に使用したシステムを全店に拡大 へ

 厚労省の4月10日の事務連絡で新型コロナウイルス感染症の拡大防止のための時限的・特例的な対応として、医師により電話等で診察を受けた際に薬局が電話や情報通信機器による服薬指導及び医薬品の配送が可能となる措置がとられたのを受け、調剤薬局グループ大手のアインホールディングスは、千葉市の国家戦略特区でオンライン服薬指導に使用している「CLINICS」の導入を複数店舗に拡大し、ビデオ通話に対応すると発表した。アイングループでは、調剤薬局全店において、FAXと電話を用いた緊急措置への対応体制を整えている。

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 これだろうな。ここで資本力の差が出てくるわけだ。この動きは、実は医療界としては恐れているところではないだろうか。“岩盤規制”といわれる厚労行政に風穴を開けたコロナ禍は、大手調剤薬局にしてみればある意味追い風なのかもしれない。

 

 利用者のコメントをご紹介して締めくくりとしたい。

 

○会計はクレジット、または次回通院の際に窓口で払うことができ、とにかく便利

 薬の処方箋を郵送してもらい、近くの薬局で薬を受け取ることができる。新型コロナウイルス感染症対策として現在は臨時的に、薬の説明をオンラインで受けたり、薬を郵送してもらったりすることも可能。会計はクレジット、または次回通院の際に窓口で払うことができ、とにかく便利である。

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 一見すると、医療を取り巻くもろもろが、急激に一般市場に近づいてきたかのように見える今回のコメント群であった。ただ、話題先行であることも十分頭に入れておく必要があるだろう。現在オンライン診療、オンライン服薬指導に取り組んでいる医療機関はさほど多くないし、オンライン診療、さらにはオンライン服薬指導を利用している人などほんの一握りに過ぎないという現実は間違いないのだ。どれだけの医療機関が投資をされるかによって決まってしまう。

 医師会が「特例中の特例、例外中の例外」とコメントしていることとの関係性をどう考えるか。我々一般市民が身近にオンライン診療の利便性の恩恵を被るようになるには、マイナンバーカード発行が全国民に行き渡るのと同じくらい時間がかかるのかもしれない。

 

<ワタキューメディカルニュース事務局>

 

(※1)…キャプテンサンダーボルト 上・下巻 阿部和重、伊坂幸太郎 著 文春文庫

 

(※2)…確かに飛行機に乗る前の手荷物検査や時間厳守、シートベルト、荷物の置き方にまでCAの声掛けが及ぶ・・・。飛行機が離陸するまでの、着陸するまで(いや降りてからも)、いろいろな不自由が伴う点においては航空業界も結構なものだ。ただ、このご時世における航空業界の悲鳴は、これまでの投資額を含めた償却、人件費等固定費の巨額さを思うと、一体この先どうすればよいのか?途方に暮れるどころの話ではない。