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No.677 新型コロナウイルス感染症対応で疲弊する保健所~保健所の統合・再編のツケが

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■1994年の847から4割以上減の保健所。新型コロナ感染症の拡大で対応に追われる

 新型コロナウイルス感染症の拡大で対応に追われる保健所。住民に身近な保健行政は市町村に移管されたが、その一方で保健所の数は1990年代から4割以上も減り、人手不足も目立つ中、今回の新型コロナウイルス感染症拡大で、帰国者・接触者相談センターのほか、PCR検査、感染者の行動調査、接触者の確認、入院先の調整、健康観察、自粛要請など多岐な業務に追われ、職員は疲弊している。1990年代に850以上あった保健所(1994年には847)が2020年には469に4割以上減少し、保健所の統合・再編のツケが、新型コロナ感染に忙殺される現場の保健所職員にかかってしまった(図1 保健所数の推移(1)

 

 そもそも保健所は、1937年(昭和12年)に制定された保健所法に基づき誕生した(「朕帝国議会ノ協賛ヲ経タル保健所法ヲ裁可シ茲ニ之ヲ公布セシム。第一条 保健所ハ国民ノ体位ヲ向上セシムル為地方ニ於テ保健上必要ナル指導ヲ為ス所トス」)。保健所発足の背景には、乳幼児死亡率が高い、青少年結核死亡の増加、青年の体位下向問題があった。翌年1938年には厚生省が発足し、保健所の業務が開始された。戦前の保健所の主な業務は、体力管理、母子衛生、優生保護、栄養、勤労衛生であった。

 そして、1947年(昭和22年)保健所法が改正され新たな保健所が誕生。従来、警察が掌握していた伝染病等防疫業務が移管。当時の業務は、防疫、母子衛生、結核対策が中心であったが、新たに環境衛生業務が取り入れられ、飲食店や浴場、映画館の監視が加わった。

 

 保健所業務の変遷を振り返ると、①昭和20年代の結核、伝染病などの感染症対策、②昭和30年代以降のがん・脳卒中・心臓病などの成人病対策、③昭和40年代には、公害等をはじめとする環境衛生問題が表面化、成人病対策、精神保健対策、母子保健対策がスタート、④昭和50年代に入り、健康増進、疾病予防、診断治療、リハビリテーションを包括的にとらえた国民健康づくり運動が始まり、⑤1982年(昭和57年)には老人保健法が制定され、市町村が老人保健法の実施主体となった。昭和から平成に入り、精神保健対策の充実、エイズ対策、難病対策、産業廃棄物対策などが新たな保健所の課題となった。

 

 そして1995年(平成7年)、これまでの保健所法が「地域保健法」に変わり、地域住民の健康の保持及び増進に寄与することを目的に、住民に身近な保健行政は市町村に移管され、保健所は専門的技術的業務を担うことになった。地域保健法の実施により、都道府県保健所だけでなく、政令指定都市・特別区の保健所も含め保健所は、かつてのような地域保健の第一線機関でなく、第一線機関である市町村保健センター(住民に対し健康相談、保健指導および健康診査その他、地域保健に関する必要な事業を行うことを目的とする施設。母子手帳交付や予防接種、がん検診、乳幼児検診、健康診査など地域住民の健康づくりに関するサービス業務を行う)を専門的・広域的見地から支援する機関として位置づけられるようになった。

 

■1995年の地域保健法を契機に進んだ保健所の統合・再編、

 保健所の統合・再編のきっかけとなったのが、1994年(平成6年)に「地域保健対策強化のための関係法律の整備に関する法律」が可決成立し、保健所法が名称変更され、1995年(平成7年)に全面施行された「地域保健法」である。

 地域保健法の施行で保健所数は削減された。都道府県の設置する保健所については、地域保健法に基づき策定された「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(平成6 年12月厚生省告示第374号)において、二次医療圏または老人保健福祉圏と「おおむね一致下区域とすることを原則として定めることが必要であること」とされたため、従来は10万人に1カ所とされていた保健所所管区域の見直しが行われ、1994年当時に625カ所あった都道府県保健所は、23年後の2017年には363カ所に減少した。同様に、指定都市および特別区(東京都)における保健所も、1994年のそれぞれ124カ所および53カ所が、2017年には41カ所および26カ所と減少し、複数の保健所を持つ政令指定都市・特別区は、福岡市と名古屋市だけになった。一方、1996年から実施された中核市については、2017年には48の保健所が設置されるなど、保健所の統合・再編が進んだ。

 保健所の統合・再編の結果、2020年現在の設置主体別保健所数は、都道府県が355(1994年に比べ270減)、人口50万人以上で政令指定の指定都市2698減)、人口20万人以上で政令指定の中核市6060増)、保健所政令市(三号市)が540減)、23特別区2330減)、合計469378減)となっている(図2 保健所数の推移(2))。

 

全国保健所長会が新型コロナ対応で緊急アンケート、「いつまでこの体制を続けるか見通しがない」など切実な声

 全国保健所長会(会長=内田勝彦大分県東部保健所長)は全保健所472カ所を対象に、2020年3月25日から4月22日にかけて「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関する緊急アンケート」を実施した。その結果、①帰国者・接触者相談センター業務に関しては主に保健師が対応。②保健所等での相談センターの運営は、24時間で対応(オンコール体制を含む)、全て直営が約7割で最も多い。③時間外勤務の処遇については、「超過勤務手当」が支給されるところは9割以上。「代替休暇」があるところは約半数だが、実質的に運用は困難であり、「処遇なし」も2.3%あった。④相談センター以外に対応した保健所のCOVID-19業務は、全て法に基づく感染症対策業務で、「帰国者・接触者外来の受診調整」が最も多く、次いで「地方衛生研究所への検体搬送」「管内医療体制について、医療機関への説明や交渉、連絡会議等」「行政検査(PCR検査)受付」など14業務など多岐にわたっている(図3 相談センター以外に対応した保健所のCOVID-19業務)-ことが明らかになった。

 さらに、「いつまでこの体制を続けるか対策の見通しがない」「全医療機関が対策に応じるよう国からの強いメッセージが必要。通知のみでは無理、地域の実情に合わせた医療提供体制の確保」「行動歴、接触歴なしの発熱だけの相談が医療機関から多い。外来後の受入れ救急病院なし。県全体の方向性が見えないなど、受診調整が困難」「行政検査の枠組みで、民間検査委託が増えず検査体制が未整備」「休みが取れずメンタルダウン。そもそも通常事業から定数削減、感染症専門家の育成がなく、自治体の業務負担や人員不足が深刻」「診察拒否、入院拒否、保健所に責任を求める患者や医療機関に理解されていない。多くの問い合わせが自治体や医療機関に丸投げで市民との板挟み、叱責罵倒などでモチベーションが保てない」「人員が確保されない中、所内の体制整備、業務の工夫を図り、自治体間、関係機関等の連携に努めている」など、現場の切実な声が寄せられた。

【事務局のひとりごと】

 

 麻雀は“背骨で打つ”。背筋を伸ばし一牌一牌に念を込め、これまでそれこそ命を削って打ってきた。長年の歯の食いしばりで奥歯などもうボロボロだ。こんな思いをしてまで…何度そう思ったことか。だが死ぬまでやめるつもりはない。勝負事を止める時、それこそが死だ。

 南三局二本場、持ち点は9,000点だ。親も流れてあとのない西家。残り二局。今日は配牌も牌勢も今一つだ。起死回生のチャンスまでじっと耐え続けるしかないのか。麻雀は洗面器に顔をつけたまま、どれだけ耐えられるかの我慢比べだ。顔を上げたヤツから脱落する。勝負の女神は不公平だ。耐えたからといって必ずしも報われるとは限らない。チャンスは必ずある筈だ。たとえ針の穴一つかもしれないが、決してあきらめない。足掻いてやる。

 そんなことを考えているうちに10巡目、「自摸(ツモ)!」の声。現在トップ目ラス親の北家があっさり1,300、2,600を自摸上がってしまった(二本付)。6,500点。くっ、いよいよ後がない。何とか挽回の手を!せめて次の半荘につながる手を上がりたいが…。

 重いオーラスも11巡目。“七”独特の感触。絶好の辺七万。よし、七八九の三色確定。あと四ピンと一ピンが振り替わればチャンタもつく。終盤戦だけに即リーか?それとも高め狙いのダマでいくか?

 

 などと某検事長や新聞記者が思っていたかは分からない(麻雀が分からない方には全く意味不明の冒頭文、誠に申し訳ありません)。コロナ禍のステイホームで、これまで以上に国民の目の政治への注目度は高まった。緊急事態宣言も解除となり、もうすぐ全国的な県を跨いだ移動に関する自粛要請も緩和されることだろう。

 

 勝って兜の緒を締めよ

 

 というが、何も今回の緊急事態宣言解除は人類がコロナ禍に勝ったわけではない。日本では単純に感染のピークが収まったから、これ以上の経済停滞は誰も望むところではないのでこのような運びとなったのだろう。

 勝ったわけではないが、感染対策等、警戒は十分に継続していく必要があるだろう。新常態の幕開けである。

 

 新型コロナウイルスの感染者が1分間話すとウイルスを含む飛沫が少なくとも1,000個発生するという分析結果が米国立衛生研究所(NIH)などのチームが米国科学アカデミー紀要に発表したそうだ。飛沫は8分間以上空気中を浮遊するそうで、換気が悪い場所での日常的な会話が新型コロナウイルスの感染ルートになっている可能性が高いのだそうだ(メディファクス 8276号 2020年 6月5日(金)6/9頁 ウイルス含む飛沫が1000個【共同】参照)

 

 さて、今回のテーマはコロナ禍で疲弊する保健所についてである。

 

 コメントを紹介したい。

 

〇元地方厚生局長:「公衆衛生行政医が不足する理由。行政医の立場が臨床医よりも低く置かれている」

 日本においては「永遠の課題」とも言えるが、保健所などの行政医の立場が、臨床医よりも低く置かれている。大学の医局で教授から、「大学病院の臨床医はポストが限られ、公衆衛生に行った方がいい」などと、言われることも少なくない。「専門医」の肩書を増やしていくことが日本の医師のキャリアアップであることに対し、行政医は臨床医と違い、専門の肩書を増やすことができない。待遇面においても臨床医とは差が出る。行政医になれば、公務員としての給与体系に組み込まれるので、病院勤務などの臨床医と比較すると、どうしても収入が低く抑えられてしまう。

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 花形は臨床医。行政医は公務員で収入も上がらず出世も… サラリーマン社会を見ているかのようなコメントだ。行政医の主人公を有名人が演じる人気ドラマでもなければ、これでは医師を目指そうとする学生からの憧れも湧かないだろう。自ずと手薄になってしまうに違いない。

 

 と思えば、こんなコメントも。

 

〇女性保健所長:「女性が多い東京都の公衆衛生行政医。公衆衛生は子育て経験が仕事に結びつきやすい職場」

 東京都の公衆衛生医師の就職説明会で女性保健所長の声。保健所の所長の約6割が女性。育児経験者も多いので、上司・同僚など周囲のサポートを得やすい。非医師の方々も共働き家庭が多く、家庭と仕事の両立に理解がある。公衆衛生は子育て経験が仕事に結びつきやすいと思う。

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 なるほどそういう見方もある。「働き方改革」をテーマにしたら、“家庭と仕事の両立”であれば、まさに理想の現場ではないか。その現場の疲弊を巻き起こした今回のコロナ禍である。一般的に考えると、自衛隊のような、厳しい訓練の下に成り立っている組織と、必ずしもそうでない現場で、有事となった場合、初動、対応スピード、根性も含めると、大変気の毒ではあるが、かなりの差が出てしまうのではないか。

 

 日本医師会のコメントである。

 

〇日医会長:「保健所の集約には反対だった。施設は統合してもいいが、職員数は余裕を」

 西日本新聞のインタビュー(4月26日)で横倉義武日本医師会長は、「私は10年ほど前まで務めた福岡県医師会長時代から、保健所の集約には反対した。施設は統合してもいいが、職員数は余裕を持つよう見直すべきだ」と述べている。

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 余裕は良いが無駄はダメ。頃合いが難しい。

 

 保健師からはこんなコメントである。

 

〇「保健所の機能を集約したことで技術の継承ができなくなっている」

 東京23区の保健所に勤務するベテラン保健師は、感染症対策を一つの保健所に集中したことで、保健福祉センターや相談所の職員は感染症対策業務にかかわらなくなったことをあげる。「防護服の正しい着脱の仕方や、感染拡大を防ぐために安全な空間と汚染された空間を分けるゾーニングのマニュアルは、定期的に訓練しないと忘れてしまう。保健所の機能を集約したことで技術の継承ができなくなっている」と、保健所の統合・再編の問題点を指摘する。

 

〇「不健康都市日本一の大阪市」と揶揄される汚名を我々保健師は返上したいのだが‥

 かつて大阪市では保健所が各区に設置され、専任の医師が所長となって、行政権も有していた。それが市内の保健所が一つに集約化され、各区の保健所が保健福祉センターへと格下げされたことによって、権限が無くなってしまった。また、保健福祉センターではこれまで保健所として独自に行っていた支援事業などが出来なくなった。それまでは保健師が地域で困難を抱える子ども一人ひとりのことを把握し、フォローが出来ていたことも行えなくなった。地域の健康課題は、その区ごとで全く異なる。保健所が各区からなくなることで、地域ごとの健康課題も見えなくなった。「不健康都市日本一の大阪市」と揶揄される汚名を我々保健師は返上したいのだが‥。

 

〇「保健所の医師数減が保健所の検査体制を弱体化」

 1990年代以降、保健所の体制が弱められ、職員総数も約3万4千人から約2万8千人に減り、なかでも医師数は4割以上も減った。「PCR検査の検体採取は医療行為なので医師の指示が必要であり、医師以外の職員が直接関わることができない。保健所の所長の医師が検体にかかりっきりで倒れでもしたら、保健所全体の指揮を執る人がいなくなる」と、保健所には複数の医師が必要であると指摘する。

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 効率化。うまくいけばもてはやされるし、さもそれが当然あるべきであるかのような論調が、あらゆる業界でベースとなっている。光には影が付きまとう。効率化を光とするならば、影は弱体化か。果たして効率化と弱体化に因果関係はあるのか。もしあるのであれば、我々国民は、行政は、政治は今回のコロナ禍で何を思いそしてどうすべきなのか。現状だけ見れば答えはすぐに出そうなものだが、財源論ともなれば全く話が違ってくることも容易に予想できる

 

 話は変わるが今回のコロナ禍で注目を浴びた保健所であるが、厚生行政に関する届出の申請認可については、保健所の所管だ。「医療監視」もその一つだ。

 

〇医業系コンサルタント:保健所による病医院への立入検査(医療監視)に慌てない

 保健所の業務に、医療法25条1項に基づき、診療所や病院への「立入検査」がある。立入検査は医療監視と呼ばれ、病院は原則として1年に1回は立入検査が行われるので慣れているが、診療所は5年に1回程度で院長が慌てたりするが、基本的には、人員基準、衛生状態、診療録、その他の帳簿書類に関する調査を行い、その結果として改善点を指摘・指導されることになる。それでも、新規開業や分院を開設した場合、または元従業員が資料を持ちこんで、いわゆる“チクられた”場合には、診療所でも随時、立入検査の対象となる。院長先生としては別に恐れることはなく、医院や病院が大きく不利益を被ることもなく、指導・指摘に従って修正すれば問題はない。

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 保健所がノーと言えば、開設届が受理されなければ新たに医療機関を開設することもできない。医療監視で指摘があれば、それは速やかに対応しなければならない。“権威”といっても良いかもしれない。保健所の業務は多岐にわたるということに加えてのPCR検査の体制についての議論だ。報道もされたが、連日の専門家のコメントにより、保健所職員への社会の目は、やや同情的な見方になっているような気がする。

 

 PCR検査で注目を浴びた保健所であるが、検査件数、検査体制の脆弱さに世界的な批判が集まった。遅ればせながらではあるが、我国のPCR検査体制は民間企業をも巻き込み、徐々にではあるが整っていくことだろう。

 

〇山梨大学長。PCR検査は大学や検査会社にとって簡単な検査。任せてもらえれば、もっと検査できる

 PCR検査は「保健所が核となってやる」という政府の指示が行き渡り過ぎたから、当初から「日本のPCR検査は少なすぎる」という指摘があったと述べる山梨大学の島田真路学長。PCR検査は、民間の検査会社や大学にとって比較的簡単な検査である。任せてもらえたら、もっとたくさん検査できたはず。それを保健所だけにやらせようとするから、保健所がいっぱい、いっぱいになってしまう。

 

〇厚労省医政局:PCR検査採取の歯科医師参画は、強要ではなく地域の実情を踏まえ法的な整理をするのが厚労省の狙い

 4月26日にオンラインで開催された医道審議会の医師分科会、歯科医師分科会の合同会議で、歯科医師によるPCR検査用の検体採取を時限的、特例的に認める事務連絡を発出することにしたことについて、厚労省の吉田学医政局長は、「地域の医師会を中心に、帰国者・接触者外来に加えて、PCR検査センター(地域外来・検査センター)を整備していこうという動きがある。従来からの医師、看護師、臨床検査技師に加えて、歯科医師にもぜひとも参画いただけないかというのが、厚労省のスタンスである」と述べ、強要するのではなく、地域の実情を踏まえて歯科医師の参画が必要になった場合に備え、法的な整理をするのが同省の狙いであると説明した。

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 コロナ禍で、歯科診療所もPCR検査を実施できる施設として認められた。今後どれだけ実施施設が増えていくのだろうか。

 

 検査ビジネスに乗り出そうとする民間企業からコメントをいただいた。

 

〇中小の企業が本格的にPCR検査に乗り出すのは、ハードルが高い

 今後、PCR検査数が急増した場合、中小の検査会社では必要な物資の確保に時間がかかったり、専門人材が不足したりして対応が難しくなる可能性があるという。鼻から検体を採取するときに使う棒や、検体を運ぶための液体、それに検査に必要な試薬の需要が各地で高まっていて、メーカによっては手に入れるまでにおよそ3週間かかるものもある。新規にそれも異業種、特に中小企業がPCR検査に乗り出すのはハードルが高いと思う。

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 コロナ感染者が人口の70%程度まで増え、今とは異なってコロナウイルスに感染したことがない人の方が少数派となるだろう近未来(ワクチン接種含む)、体制が確立したPCR検査は、こと新型コロナウイルス感染に対してはあまり必要がなくなるのかもしれない(その時にはさらなる“新型”ウイルスが発生していないことを祈るばかりだ)。問題はこのコロナ禍がいつ収束するのか、ということになるだろう。ワクチンが出れば今度はワクチンの副作用問題も出てくるかもしれない。何が起きるかは分からないが、とにかく、万物は流転する、繰り返しなのだと感じずにいられない。

 

 保健所の疲弊がテーマであったが、報道でも「訪問系の医療従事者には頑張っていただきたい」というメッセージがあった。ただ、訪問系事業者は大きな組織が少ないので、実際に体制論を本気で語るならば保健所の時よりもさらに脆弱なような気がするのは筆者だけだろうか。

 

 最後にこんなコメントを紹介して締めくくりとしたい。

 

〇訪問看護師は新型コロナに“素手”で戦っている

 訪問看護師。毎日、高齢者の自宅を訪問して看護ケアをしているが、病院に比べて医療器材は圧倒的に不足している。サージカルマスクは無し(自分たちの手作りマスク)、医療用ガウンは無し、医療用フェイスシールドは無し(自分たちで手作り)と、見えない新型コロナウイルスに“素手”で戦っている。

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 四月半ばには不足が叫ばれていたPPE(個人防護具)やアルコール消毒液も、今では多くの企業参入や、“効果があった”と官房長官も納得の布製マスク2枚セットのお陰もあり、供給に関しては“一山越えた”感はある。と感じているが、果たしてそうか?誰もが注目される建物(病院・施設)には多くの方々のご厚志が集まった。訪問系事業者のステーション(拠点)はあまり面積を必要としないため目立ちにくい。もしかすると、ご厚志だけに余り過ぎてその扱いに困っている施設、本当に未だに困っている施設があるのかもしれない。ニーズと供給のベストマッチが実現するには、人類は今しばしの時間を要するのかもしれない

 

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