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No.685 第二次補正予算予備費のうち1.2兆円で医療機関への支援策公表、病床確保料を引き上げ

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新型コロナ「重点医療機関」指定の特定機能病院等のICU空床確保補助額を43万6000円に引き上げ

 政府は9月15日の閣議で新型コロナウイルス感染症対策として1兆6386億円を2020年度第二次補正予算の予備費から支出することを決めた。このうち約1兆2000億円は、病床や軽症者向け宿泊施設の確保を柱とする医療体制の強化に充て、秋冬のインフルエンザ流行期に備える

 

 新型コロナウイルス感染症患者への適切な医療提供体制を確保するために、国は各都道府県において「即座に感染患者を受け入れられる病床(即応病床)」「通常は一般患者の受け入れを行い、都道府県の要請を受けて感染患者を受け入れ準備に取り組む病床(準備病床)」「重症化リスクの低い無症状・軽症患者を受け入れる宿泊療養施設」などを重症度別に整備していく方針を提示している。即応病床では、事実上「空床としておく」ことが求められるが、これは病院にとって大きな経営的打撃となる。

 新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる重点医療機関に指定された「特定機能病院」などでは、ICUの空床確保(新型コロナウイルス感染症の重症患者受け入れのため)にかかる補助額を従前の1床1日当たり30万1000円から「43万6000円」に引き上げる。厚労省は9月15日に事務連絡「『新型コロナウイルス感染症重点医療機関及び新型コロナウイルス感染症疑い患者受入協力医療機関について』の改正について」で示した(図1 新型コロナウイルス感染症の重点医療機関の体制整備)。

 

■呼吸不全の重症コロナ患者の診療報酬が5倍、4750点算定可能に

 また、9月14日持ち回りで開催された中医協総会では、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者のうち特定集中治療室管理料などが算定できない一般病棟で、「中等症Ⅱ」以上の臨床像の患者を受け入れる場合に、救急医療管理加算1の5倍相当(4750点)の加算を算定可能とすることが承認された(図2 新型コロナウイルス感染症患者の受入れに係る診療報酬上の評価の見直し(案))。経費は、2020年度第2次補正予算の予備費から捻出する。

 2020年9月3日に「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き」(第3版)が発行され、手引きでは、COVID-19の重症度は「軽症」「中等症I」「中等症Ⅱ」「重症」の4類型に分類された(図3 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引きの重症度分類等について)。中等症I以上では入院加療が必要となり、このうち呼吸不全のため酸素投与が必要な患者が中等症Ⅱと区分される。手引きによると、呼吸不全の定義は「PaO2≦60mmHg」であり、「SpO2≦90%」に相当するが、誤差を考慮して中等症Iは「93%<SpO2<96%」、中等症Ⅱは「SpO2≦93%」とされている。国内で入院を要したCOVID-19患者2600例のレジストリ(症例登録)によると、酸素投与を要しない軽症例が62%、酸素投与を要した中等症が30%、人工呼吸管理やECMOによる集中治療を要した重症例が9%だった。

 COVID-19患者を受け入れている医療機関へのヒアリングでは、中等症Ⅱの患者のイメージとして「診療や巡回の頻度増に加え、重症化の早期発見のために頻回の検査が必要」という声が上がった。さらに、「臨床経過中のいずれの時点でも病状が急速に悪化し得るため、継続的なモニタリングと急変時の対応の準備が求められることが大変」「病態に合わせた迅速な治療方針の決定のため、複数医師による相談や多職種の連携が必要」などの意見もあった。

 これまで、特定集中治療室管理料などを算定できない一般病棟については4月8日に救急医療管理加算1日950点を従来の7日間から延ばして14日間算定可能とし、同月18日には2倍相当の1日1900点、5月26日には中等症Ⅱに限らず「中等症以上」という条件で3倍相当の1日2850点と特例措置を重ねてきた。今回中等症Ⅱ以上に限って5倍相当の4750点の加算としたもの。

【事務局のひとりごと】

 

 Go Toキャンペーンは、新型コロナウイルス感染症によって経済危機が訪れようとしていた我が国経済の回復に、確かに寄与した。

 

 と、後世語られることになるかどうか、定かではないが、移動制限、飲食店の営業自粛、営業時間短縮等、人の動きが活発化することに対してあらゆる制限がつけられていた半年前とは打って変わって、

 「実質負担は〇〇円!!」などの大盤振る舞いである(中には逆ザヤ:使った方がお金が増える になる方法さえあるらしい)。

 それならばあの当時、本当にそこまで締め付けを行う必要はあったのか。そんな思いの、釈然としない、飲食店や観光業に関わる経営者は多いのではないか。すでに廃業された経営者は今、何を思っておられるだろう。

 

 感染対策(体温計測・マスク着用・アルコール消毒・一つ飛ばしの着座・ソーシャルディスタンス、非接触型化)

 リモートワーク(ラッシュアワーによる密の回避、都心部から風光明媚な住まいへの移住、リモートワーク用コワーキングスペースサービス拡充)

 

 あの当時、もろもろが一時停止したことで、医療現場が体勢を立て直し、新型コロナウイルスに対する知見も徐々に蓄積され、超大国の高齢な大統領も見事に現場に復帰できるような、新常態ともいうべき社会がこの半年で台頭してきたのも確かである。

 少し遅い時間にオフィスを出ると、昔なら21:00~22:00台くらいと思える程度の、閑散としたビジネスマンの人通りが、すでに19:00台に実現している。平日の人出と、その人の帰宅時間(アフター5)を顧客とするような業態は、まだまだGo Toの恩恵に預かることができていないのではないか。朝方はともかく、夕刻のラッシュアワーは、確実に早まったと感じるのは筆者だけだろうか(※1)。

 

 医療業界では、「Go To健診」と銘打って、

 安心して医療機関を受診しよう!!

 という動きが活発だ。患者数が減ること、つまり医療機関の収入も減り、固定費が高く付きがちな医療機能維持のために、最低でも必要な収入すら覚束ない状態である。

 真に医療を必要としない人が増えるのは喜ばしい限りだが、本来は通院によって維持管理・向上すべきはずの身体機能受診控えによって低下するのは本末転倒、その先の医療財源問題にもつながりかねず、よろしくないのは間違いないだろう。

 

 今回のテーマは、特に入院医療に関わる内容だが、1.2兆円規模となる医療機関への支援策公表についてである。

 

 厚労省のコメントである。

 

〇厚生労働大臣:新型コロナに直接対応してない医療機関の支援策、これから検討す

 田村憲久厚生労働大臣は9月29日の閣議後の記者会見で、予備費1.2兆円に盛り込まれなかった新型コロナウイルス感染症に直接対応していない医療機関への支援策を聞かれ、「感染、地域医療、さらには診療科などの状況を判断した上でこれから検討する」と答えた。

 

〇医政局長:医療機関が必要とする物資支援、G-MIS通じて迅速に無償配付

 医療機関で必要となる物資に関する支援について、9月2日の衆院予算委員会で厚労省の迫井正深医政局長は、「医療機関で必要となる物資について、現場での供給の逼迫状況や各物資の性質に応じて、国内増産等による供給力の拡大、医療機関への優先供給などの取組を行っている」と述べ、不足が深刻なアルコール消毒液やマスク・ガウン等の個人防護具について、「個別に発生するコロナ患者受入れ医療機関の需要に対して、G-MIS(新型コロナウイルス感染症医療機関等情報支援システム)による緊急要請の仕組みを通じて迅速に無償配付を行うとともに、国内において必要な備蓄を計画的に確保していく対応に順次移行していく中で、次の需要の逼迫に備え、都道府県や医療機関等の現場備蓄用として1カ月分を無償で特別配付を行っている」などと説明した。

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 それにしても今回のコロナ禍においては、あまり財源論が叫ばれることなく、補助金、助成金、慰労金、様々が、手続き上の煩雑さ、未だ紙ベースの申請など、ご不満はあるかもしれないが、入金時期はともかく、支給のハードルはかなり低く、受給できない方が稀な状況だ

二度目のご就任の田村大臣におかれては、今後必ずや起こるであろう厚労行政の難局を、是非とも乗り切っていただきたいものだ。

 

 財務省からもコメントをいただいた。

〇主計局長:「インフルエンザ流行期に備え、発熱患者受け入れ医療機関の支援策を盛り込んだ」

 9月15日の閣議で予備費を用いて新型コロナウイルス感染症対策をさらに進める旨を決定したのを受け、衆参予算委員会は同日、それぞれ理事懇談会を開催し、政府の説明を受けた。この中で、財務省の矢野康治主計局長は、医療提供体制の内訳について、コロナ感染症患者の病床・宿泊療養施設を確保する都道府県への支援(7394億円)、インフルエンザが流行する秋以降に備え発熱患者を受け入れる医療機関への支援を盛り込んだと説明した。これに対して野党側は、検査体制を拡充する人的支援や保健所体制強化への支援が全くないと問題視した。

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 野党の主張も「ごもっとも」ではあるのだが、与党を追及するには財源だけではなく、具体案として示す必要があるかもしれない。

 

 今度は診療側のコメントだ

 

〇大学病院:「6月医業収入もやや改善したものの、累積赤字は拡大傾向」

 全国医学部長病院長会議(会長:湯澤由紀夫・藤田医科大学病院長)は9月10日、「新型コロナウイルス感染症に関する大学病院の経営状況調査」の6月分の結果を発表した。6月は患者数、手術件数とも4、5月に比べれば増加して医業収入もやや改善したものの、前年同月比では減少が続いており、「累積の損益は拡大してきている。早急な財政支援を強く要望する」とした。調査は国立大学病院43、公立大学病院9(うち分院1)、私立大学病院86(うち分院55)に対して実施された。

 

〇相澤日病会長:「新型コロナで病院経営の逼迫は継続、国の柔軟な支援を病院団体は歓迎」

 9月15日の閣議で予備費を用いて新型コロナウイルス感染症対策をさらに進める旨を決定したのを受け、9月18日に開催された日本病院団体協議会(日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、全国自治体病院協議会など15団体が加盟)の代表者会議で、相澤孝夫議長(日本病院会会長)は、「国は状況を見ながら柔軟に支援をしていく方針を示してくれている。今後、病院団体としても国と連携をとり、各種支援の効果も見ながら、実情を詳しく報告し、柔軟な支援をお願いしていく。医療崩壊が生じないように頑張っていく」と政府の支援を歓迎した。

 

〇日慢協副会長:「十把一絡げでは医療体制が崩壊」

 9月16日の社会保障審議会医療保険部会で、日本慢性期医療協会の池端幸彦副会長は、新型コロナの影響について「医療提供体制の脆弱性が各地で露呈した」との認識を示し、その上で「医療提供体制には地域差がある」とし、「民間病院と公的病院、入院医療と外来医療など、いろいろな要素による地域差もある」と強調。「十把一絡げでは大変な影響が出てしまい、医療提供体制が崩壊してしまう可能性がある」と懸念した。さらに、全世代型社会保障検討会議の中間報告に言及。「『大病院・中小病院』では、あまりにも抽象的。しっかりした定義づけをした上で議論しなければいけない」と述べた。

 

〇日医:「補助金等による医療機関経営支援策を補完する税制措置を要望」

 日本医師会の猪口雄二副会長は9月17日の定例記者会見で、9月15日の理事会で報告・決定された「令和3年度医療に関する税制要望」の15項目の内容を説明した。その中で、「新型コロナウイルス感染症対策についての税制措置」について、「医療機関経営への支援策としては、まず補助金等による支援が必要とした上で、それを補完する施策としての税制上の措置を、与党税制調査会で検討して欲しい」と述べた。

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 厚労省としては対策を打ってはいるのだろうが、すゑひろがりず ではないが、

 業界団体としては

  なかなか、

  まだまだ、

 といったところか(※2)。

 

 開業医からのコメントもいただいた。

 

〇耳鼻科・小児科のクリニックは突出して経営悪化

 東京保険医協会の「第3回新型コロナウイルス感染症による医業経営への影響【緊急アンケート】速報まとめ 無床診療所(一般診療所)調査結果概要」によると、特に保険診療収入が著しい診療科は、耳鼻咽喉科や小児科で、患者減少が大きく、「5割以上減」がそれぞれ77.3%・65.9%と突出している。これらは受診による感染リスクを避けるために、親が子どもの受診を控えさせているとみられる。特に小児科については、一部負担が無料のためこれまで気軽に受診していた患者が受診を控えるようになったことや、学校の休校などの影響も大きいと考えられる。

 

〇補助金・支援金を確実に得るために3つのポイント

 政府が6月の2次補正予算で都道府県を窓口に創設した「緊急包括支援交付金」も、支給に向けた手続きが遅々として進んでいない。私が勤務する病院がある東京都では、7月下旬に「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金交付事業」の申請手続き詳細がリリースされた。私自身の経験から、補助金・支援金をとり漏らさないためのポイントを3つにまとめた。

 ①院内の複数人で行政や属する医療団体からの情報をキャッチする。

 ②今回の「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業(医療分)」の事務運営は都道府県が行っているため、対応スピードも各自治体によって異なる。既に詳細情報の提供や手続きを開始した都道府県がないか近隣県のホームページを確認するなど、院外の各種情報源にアンテナを張る。

 ③補助金等の交付申請には、事業計画や実績報告をはじめとした複雑で膨大な資料提出が求められる。実績提出に必要な情報は、診療各部門の協力で記録・蓄積する。

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 耳鼻科・小児科の収入落ち込み(患者数減)は、最も感染に敏感な患者像ゆえの難しさがある。小児科もさることながら、コロナ禍前までは、耳鼻科は従来の一般内科と異なり、鼻腔内視鏡なども備えた専門性ある治療を行うことで、呼吸器系疾患やインフルエンザ流行時には、予約を取ることすら困難なクリニックがあったものだが…。

 

 今度は医療従事者からのコメントも紹介したい。

 

〇新型コロナ慰労金、いつもらえるの?

 新型コロナウイルス感染症対策として医療・介護従事者に支給される慰労金について、「医療機関や介護施設が申請してくれない」という相談が、看護職員や介護スタッフから厚労省に相次いでいるという。慰労金は原則として、医療機関・介護施設が対象となるスタッフを特定して委任状を集め、まとめて都道府県に代理申請するという仕組みとなっている。厚労省によると、「対象のスタッフが慰労金を希望しているのに、医療機関・介護施設が代理申請してくれない」「派遣スタッフや契約スタッフの分を申請してくれない」といった相談がコールセンターに多く寄せられている。

 

〇依然として不足している個人防護具

 新型コロナウイルス感染症の対応で看護師らがどのようなことに困っているのか、東京都看護協会が緊急調査を行ったところ、最も困っていたのが、消毒液、マスク類、フェイスシールドなど「個人防護具の不足」だった。また、3番目にあげたのが、未知の感染症に対する恐怖や不安、緊張による「メンタル不調の訴え等」で、メンタルヘルスに課題があることもうかがえる。

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 うう、この問題は切実であるが、たとえば、乾いたプランターに水をやり、その水が下から滴ってくるまでに、どれだけの時間を要するだろうか。慰労金については、その対象となる業務に就いているか、という問題、単価の違いという問題はあるが、全体論としては水が撒かれるのは間違いないのだが…。一個人としてはご不満もあることだろう。他業界の声も聞いてみればよかったか?

 

 医業系コンサルタントからはこんなコメントだ。

〇「新型コロナによる賞与減額や不支給は、職員のモチベーション低下や退職につながりかねない」

 8月初めに公表された日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会の3団体による「新型コロナウイルス感染拡大による病院経営状況の調査(2020年度第1四半期)」結果によると、賞与支給状況について、調査回答病院1459病院のうち、71.3%が「満額支給」、27.2%が「減額支給」、0.8%が「支給なし」と回答している。賞与の減額や不支給は、職員のモチベーションの低下や退職につながりかねない。特に病院は人ありきの組織であり、職員の退職などが病院運営に与える影響は大きい。

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 その通り。であるが、そのためにも原資は必要だ。もともと病院経営は内部留保が非常にたまりにくい傾向にある。そこへきて今回のコロナ禍。借入に関する対策は、たとえば福祉医療機構による借入金は5年間金利ゼロ、無担保など、破格の条件だが、それでも結局、借金は借金である。背に腹は代えられないが、借入は極力行いたくないというのが人情だろう。

 そろそろ寒くなってくると年末賞与に関する話題も増えてくることだろう。その時、先述の賞与支給状況は如何様に変化するのだろうか。

 

 資金の調達手段は、伝統的には借入だが、現代においては多彩な選択肢もある。こんな寄付金の取り組みについてご紹介し、締め括りとしたい。

 

〇泉佐野市:ふるさと納税を活用したクラウドファンディングで病院支援の寄付

 大阪府泉佐野市のりんくう総合医療センターは、新型コロナの重症患者を積極的に受け入れたところ、人手不足から救急医療の一部休止や手術の延期、外来患者の減少を余儀なくされた。その結果、病院経営は4~6月の3カ月間、大幅な減収が続いて約7億円の赤字となった。国の支援措置があるものの、赤字を補える額ではない。このままでは赤字が10億円以上に膨らむと予想されている。

 泉佐野市は地域医療が崩壊しかねないとし、7月からふるさと納税を活用したクラウドファンディングで病院支援の寄付を募っている。8月11日現在で約570万円の寄付が集まっており、9月末まで募集を続ける方針だ。

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 ふるさと納税については前衛的な取り組みで有名な泉佐野市。これからの病院経営における、ファウンデーション(基金:出資金:資本)のあり方に一石を投じることが出来ただろうか。もはや医療機関経営においての、企業における自己資本、出資金・基金に対する考え方を、これまでと同一線上の議論では はかることのできない時代がそこまで来ている

 

<ワタキューメディカルニュース事務局>

 

 

 (※1)…少し前まで高視聴率を誇っていた熱血銀行マンを主人公とした日曜ドラマでは、俳優同士がお互いに飛沫を相手にぶつけあうかの如く、ソーシャルディスタンスそっちのけの演技に国民が釘付けとなったわけだが、あんなビジネスシーンは、もはや現代社会とはかけ離れた、パラレルワールドになってしまったのかもしれない。それでも老若男女に受け容れられたのは、まだどこかに、新常態から旧日常に戻ってほしい、感染症を気にすることのなかった当時を懐かしむ心情の現れだったのかもしれない(筆者の小4の子どもが、なぜか毎週楽しみに見ていた。終盤戦で悪徳政治家、自分の銀行の頭取、担当常務を前にして「あ 三人まとめて~、千倍返しだ~!!」の場面では親子揃って大笑いしていた:「あ」と歌舞伎調で言っていたかは、記憶に定かではない)。

 

 (※2)…日本の伝統芸能である「狂言」を芸風に取り込み、現代的テーマを演じる漫才師。南條庄助、三島達夫でコンビを組む。