◇「極めて大きな転換期迎える医療保険における出産支援制度 出産育児一時金から「自己負担無償化」、年内に制度全体像取りまとめ」から読みとれるもの
・出産育児一時金に代わる新たな給付方式の導入
・産婦人科医会会長「標準的分娩費用は75万円以上」と主張
・2027年度予算編成過程で「新たな正常分娩への保険給付」にかかる財源確定
■2026年12月目途に制度全体像を決定、2028年6月までに施行
日本の公的医療保険制度における出産への支援は、少子化対策や妊婦の経済的負担軽減を目的に、近年大きな転換期を迎え、2026年5月には改正健康保険法（医療保険制度改革関連法案）が成立した。これまでの「現金給付（一時金）」中心の支援から、標準的な出産費用（正常分娩）の自己負担実質無償化（現物給付化）へ向けた抜本的な制度改革が進められている。わが国の危機的な少子化を打開する方策の一つとして、①出産育児一時金に代わる新たな給付方式の導入、②サービスと費用の関係の見える化の徹底を柱とする「妊娠・出産に対する支援を強化する」仕組みが創設された。
厚労省は10月16日の社会保障審議会医療保険部会で、出産費用への保険適用を検討する新制度について、今後の議論の進め方（案）を示した。2026年12月頃を目途に給付水準を含めた制度全体像を取りまとめ、その後、中医協に諮問する方針。新制度は2026年5月に成立した改正健康保険法に盛り込まれており、2028年6月までに施行される。委員からは、日本医師会が地域の一次分娩施設を維持する観点から、また健康保険組合連合会が保険財源の制約を理由として、それぞれ補助金など保険財源以外の財源の活用を求める意見が出された。(図4 今後の議論の進め方(案))
出産育児一時金は2023年4月に42万円から50万円へ引き上げられた。しかし、出産費用はその後も上昇を続けており、厚労省の資料によると、2024年度の全施設における平均出産費用（室料差額などを除く）は52万円に達している。厚労省は、支給額を引き上げても妊婦の負担軽減に十分つながらないという課題があるとして、給付方式の見直しが必要だとしている。（図5 妊娠・出産に対する支援の強化「平均出産費用の年次推移」）
新たな給付方式では、保険診療以外の分娩について、国が分娩1件当たりの基本単価を設定するとともに、施設の体制や役割などを評価した加算を設ける。保険者から医療機関へ直接支給する現物給付方式を導入し、妊婦に自己負担が生じない仕組みとする。
これとは別に、保険診療に係る一部負担金など出産時の費用負担を軽減するため、全ての妊婦を対象に定額の現金給付を行う。保険診療が必要な場合の療養の給付は従来通りとし、アメニティなどの付加サービスは自己負担とする。また、医療機関に対し、サービス内容と費用に関する情報提供を義務付けることで見える化を徹底する。当分の間は、医療機関の選択により現行の出産育児一時金制度を適用できる経過措置も設ける。（図5 妊娠・出産に対する支援の強化「新給付の適用施設（病院・診療所・助産所）」）
■日本産婦人科医会会長、「標準的分娩費用は75万円以上」と主張
政府は、2026年に成立した改正健康保険法を踏まえ、出産費用の自己負担軽減を目的とした新たな給付制度の設計を進めている。新制度では、現行の出産育児一時金に代わり、分娩費用を保険者から医療機関へ直接支払う「現物給付」と、妊婦に対する定額の現金給付を組み合わせた仕組みの導入が予定されている。
制度設計に当たっての主な論点は、①出産時に提供される診療やケアをどのように評価するか、②分娩施設の機能や人員配置を踏まえた施設基準をどのように設定するか、③妊娠期から産後までの切れ目のない支援体制を給付体系にどう反映するか－の3点である。あわせて、地域の周産期医療提供体制を維持しながら、妊婦の経済的負担軽減を実現できる報酬水準をどのように設定するかも重要な課題となっている。
こうした論点の整理に向け、厚労省は「妊娠・出産・産後における診療やケアの内容等に関する検討会」を設置した。同検討会では、周産期医療、助産、保険制度などの有識者が参加し、診療・ケアの実態や妊産婦支援の現状を分析した上で、制度設計に必要な論点を整理する。
10月1日の検討会では、診療やケアの内容について診療現場の代表者とも言える石渡 勇構成員（日本産婦人科医会会長）、片岡弥恵子構成員（日本看護協会常任理事）、宮川祐三子構成員（公益社団法人日本助産師会理事）から、「正常分娩と一口に言っても極めて多様であり、様々な専門職種が連携して妊産婦のニーズに対応している」などと状況が報告された。さらに石渡日本産婦人科医会会長が、「標準的分娩の給付水準は少なくとも75万円以上に設定すべきである」と進言した。これは、2022～26年に日本産婦人科医会が行った人件費・緊急対応経費・材料費・光熱費等をもとにした原価（＝正常分娩に要する産科クリニックのコスト）に、「3％の利益」・「産科医療補償制度の掛け金1万2000円」を上乗せした数字で、例えば「お祝い膳」や「エステ」などの付加サービスは含まれていない。(図6 出産原価の算出)
また、10月16日の社保審医療保険部会では、今後の単価設定に向けて、医療提供者サイドの委員から、「我が国では1次施設（産科クリニック等）と2次・3次施設（病院等）が密接に連携し、世界最高水準の産科医療提供体制を構築している。1次施設を確保するために「基本単価は75万円以上」に設定する必要がある」（石渡日本産婦人科医会会長）、「少子化が進んでいるが、1次施設の集約化などはまだ十分に進んでいない。そうした中で1次施設の経営が困難となれば、2次・3次施設である病院の分娩対応負担が非常に重くなる点に最大限留意すべき」（亀井良政日本産科婦人科学会常務理事）、「助産所の経営が維持可能な基本単価を設定すべき」（宮川祐三子日本助産師会理事）など、基本単価は現行の一時金を大きく上回る十分に高い水準で設定すべきとの意見が多数出された。
これに対し医療保険者等サイドの委員から、「妊婦の負担軽減という趣旨には賛同するが、保険料を負担する医療保険加入者の納得も極めて重要である。丁寧な議論をすべき。医療保険で対応すべき部分と、税（補助金等）で対応すべき部分とをしっかり分けて議論すべき」（米川 孝健保連副会長）「医療保険加入者の保険料負担も考えれば、現在の出産育児一時金の水準（1件あたり50万円）を前提に基本単価を考えるべき」(北川博康全国健康保険協会理事長)など、基本単価は現行の一時金並みの水準で低く設定すべきとの意見が出された。
新制度の施行時期は、医療保険部会で決定され(2028年6月までに施行)、医療保険部会や出産検討会で年内（2026年内）に取りまとめを行う。年末の2027年度予算編成過程で「新たな正常分娩への保険給付」にかかる財源を確定。年明けから中医協で、具体的な値決め・基準等の整備を行う。
答えは見えた(見えてしまった)。50万円と75万円(100万円？)の間をとって62.5万円(75万円)、そして少し色を付けて65万円(80万円)＋自費徴収。
理由は、両方の意見はそれぞれの立場から正論であり、どこまで行っても議論は平行線となり、最終的には公益的な観点から裁定を下すしかないから。
自費徴収部分については、全額保険負担では賄いきれないので、妊婦ご家族に一部ご負担いただけないか、という主旨で（出産時祝い金が支払い額の原資のベースと考えられる以上、一部負担金はご出産を経験されたご家族の出し前となってしまうし、折角「自己負担無償化」を謳っているにも拘らず、なのだが）。
筆者の勝手な予想であるが、果たしてどうなるか。
今回のテーマは、現金給付から「自己負担無償化」へと大きな転換期を迎えようとしている出産支援制度について である。
まずはこんなコメントを紹介したい。
○出産を経験した本人（あるいはご家族）
「第1子を出産した際は、出産育児一時金だけでは費用を賄いきれず、数万円の自己負担が発生した。妊娠中はベビー用品の購入や産休・育休に伴う収入減もあり、経済的な不安は決して小さくなかった。出産費用の無償化が実現すれば、これから子どもを持つ世代にとって大きな安心材料になると考えている。」
「私は緊急帝王切開で出産した。費用面への不安もあったが、それ以上に母子ともに無事に出産を終えられるかどうかが最大の関心事であった。制度改革では負担軽減だけでなく、緊急時にも安心して必要な医療を受けられる体制の維持を重視してほしい。」
どちらも出産をご経験されたご本人のコメントだけに、その言葉の重みは切実である。
そういった一人ひとり、個人の思いを受け止める政治家は。
○政治家：自見はなこ参院議員「産科・小児科は社会の基盤となるインフラである」
5月26日の参議院 厚生労働委員会で自民党の自見はなこ議員は、出産費用の自己負担無償化について、少子化対策を進める上で重要な取り組みとした上で、「産科・小児科は社会の基盤となるインフラである」として、経済的負担の軽減だけでなく、周産期医療体制の維持・強化と一体的に制度設計を進める必要があるとコメントした。
今月号のもう一つのテーマ、介護も社会のインフラであるという(勿論だと思うが)論調であったが、こちらも「インフラ」である。
厚労相のコメントだ。
○厚労相：上野厚労相「負担軽減と医療体制維持の両立が重要」
上野厚生労働大臣は5月29日の記者会見で、出産に係る給付体系の見直しについて「法律上、公布後2年以内の施行とされている」と説明した。その上で、「妊婦の経済的負担の軽減を図る観点から可能な限り早期の施行を期待する声がある一方、周産期医療体制の維持のためには現物給付の給付水準の設定が重要であり、丁寧な検討が必要である」と指摘した。施行時期については現時点で明言を避けつつ、「妊婦の経済的負担の軽減と地域の周産期医療提供体制の確保の両立を図る観点から、施行に向けて丁寧に検討を進めていく」との考えを示した。
小職の長男が、無事卒業が叶えば、来年高校卒となる。つまり満18才だ。なので、18年前、長男なので夫としても「初産」を経験した。出産にも立ち会った。初産は母体の痛みが始まってからいよいよ出産を迎えるに至るまでの時間が結構長いと言われていたが、筆者の場合は、家内が「痛い！痛―い！！」と叫び出したのが夜中の2～3時頃で、出産したのは15時～16時頃だったので、第一子の「おぎゃー」という声を聞くまで、約12時間かかったことになる。
筆者の場合は、事前に協会けんぽで出産費用直接払い制度の手続きをしていたため、確か当時は38万円だったが、母子退院時にはかかった総額から38万円を差し引いた金額を支払った。まだ病院等でのクレジットカード払いはそこまで浸透していなかったのだが、デビットカード払いで、一応キャッシュレスで支払うことが出来た。
それでも数十万円の差額は支払ったと記憶している。それから先もベビーベッドやおむつやミルク、お着替えなど、支出はどんどんと増えていく…。
出産とは、家族が増えるということはこんなにもお金のかかることなのか。
これまでに自分を育ててくれた親への感謝とともに、そう感じたのは、次元が異なるが、初めて自家用車を購入した時以来のことであったと記憶している。
続いてのコメントだ。
○保険者
「出産費用の自己負担軽減は重要な政策課題である。しかし、分娩費用には大きな地域差や施設間格差が存在しており、公的価格を設定するのであれば、その根拠となる標準的な費用の考え方を明確にする必要がある。利用者負担の軽減と医療提供体制の維持、さらには医療保険財政の持続可能性をどのように両立させるかが最大の論点となる。」
保険加入者の負担と保険財源の財政も含めた見地から総合的に判断せざるを得ない保険者としては、支払の議論には慎重にならざるを得ない、というのは分からないではない。
医師のコメントだ。
○医師
「現在の出産費用には、分娩管理や助産ケアといった医療・保健サービスだけでなく、個室利用、食事、アメニティなど施設ごとの特色あるサービスも含まれている。公的価格の設定を検討するのであれば、出産において公的に保障すべき医療・ケアの範囲と、利用者の選択に委ねる付加価値サービスの範囲を明確に整理する議論が必要である。」
…ごもっともである。
通常分娩が保険適用でない、例えば先の筆者の「夫としての初産」の頃は、全額自費だったので、それでも少しは保険診療も発生するのだが、アメニティ面での混合診療の問題は、そこまで考える必要がなかった。
出産する本人としては、つまり家内としてはやはりどの産科で出産するか調べ、「ここがいい」となる。それは分娩件数もさることながら、建物や部屋のつくり、祝い膳の情報など、出産に関する技術もそうなのだろうが、別な要素も出産場所を選択するための重要事項である。あくまで主産場所を選べる地域なら、ということになるが。
あれから18年も経てば、昔あった産科医院も徐々に減ってきており、選択の幅も狭まっていたり、地域によっては選択の余地もなかったり、さらに地域によっては、隣の中規模都市に行かなければ出産できない、などということだってあることだろう。
話を戻すが、しかし、保険適用となれば、そういう議論も出てくるだろう。どこまでが保険診療で、どこからが自費扱いか。その線引き議論は大事だが、さらなる議論も生んでしまう。
続いて。
○助産師
「妊婦からは『出産費用の内訳が分かりにくい』『施設によって費用差が大きい』といった声を聞くことが少なくない。制度の見直しによって費用負担の仕組みが分かりやすくなり、妊婦が安心して出産に臨める環境が整備されることを期待している。一方で、出産や育児への支援は一律ではなく、一人ひとりの状況に応じた対応が求められる。制度の標準化が進む中でも、助産師が提供する個別性の高いケアや継続的な支援が損なわれないよう十分な配慮が必要である。」
筆者の家内の場合、出産まで約12時間位かかったと書いたが、家内のおなかに子ども用の心電図計が装着され、ずっとモニターはされていたのだろうが、最後の1時間位までは、産科病院のスタッフはたまに様子を見に来る程度であり、いよいよ、という時になって看護師、だと思っていたがおそらく助産師も、そして産科医も集まり出す。
パッと見は分からないが、確かに、出産における助産師の存在は欠かせないのだろう。
出産施設のコメントを。
○助産施設
「出産費用の自己負担無償化の方向性は、多くの妊婦にとって歓迎すべきものである。経済的な理由で妊娠や出産に不安を抱える人は少なくなく、負担軽減によって安心して出産を迎えられる環境整備が進むことを期待している。一方で、制度設計によっては助産所での出産や妊婦主体のケアが十分に評価されなくなる懸念もある。安全性を確保しながら、多様な出産の選択肢を維持できる仕組みとすることが重要である。」
「助産師は妊娠期から出産、産後まで継続的に寄り添うケアを提供している。出産費用の無償化そのものには賛同するが、制度設計に当たっては分娩時の医療だけでなく、妊娠期の保健指導や相談支援、産後ケアなどについても適切に評価されることが必要である。切れ目のない母子支援を支える視点が欠かせない。」
「少子化の進行に伴い分娩件数は減少しており、助産所や地域の小規模分娩施設を取り巻く経営環境は厳しさを増している。こうした施設が維持できなければ、地域によっては出産場所の選択肢そのものが失われる可能性がある。自己負担無償化の議論と併せて、地域の出産資源や周産期ケア体制をどのように維持・確保していくかについても検討が求められる。」
分娩件数の減少か。地域においてそこで出生する子どもの数はその地域の活力である。しかし出産自体にはその提供体制を維持継続するためにはお金がかかり、同時に経営も回していく必要がある(収支のバランスをとる)。非常に難しい問題に直面している地域が、現在も、いや、現在だからこそある。
次は産科病院のコメントを。
○産科専門医療機関
【産科病院院長】
「出産時の自己負担がなくなることで、妊婦が費用面の不安を抱えずに出産できる環境整備が進むことは歓迎したい。一方で、無償化後の公定価格の設定次第では、医療機関の経営や提供できるサービスに大きな影響が及ぶ可能性がある。安全な周産期医療を維持できる仕組みとセットで議論してほしい。」
【大学病院周産期センター責任者】
「ハイリスク妊娠や緊急帝王切開への対応など、高度な周産期医療には相応のコストがかかる。全国一律の価格設定だけでは、重症患者を多く受け入れる施設が不利になる可能性があるため、医療の質や機能に応じた評価も必要だ。」
【総合病院産婦人科部長】
「妊婦の経済的負担軽減は重要な政策課題であり、その方向性は歓迎すべきものである。しかし、出産医療は24時間365日の対応が求められる高度かつ労働集約的な医療である。無償化の議論に当たっては、利用者負担の軽減だけでなく、安全で質の高い周産期医療を持続的に提供するために必要な人件費や設備投資、医療安全対策に要するコストについても十分な配慮が必要である。」
筆者の場合、第一子はいわゆる「産科専門病院」での通常分娩であったが(筆者が分娩したわけでないが)、第二子は双子だった。つまり第三子も同時の出産だったので、多胎妊娠、「異常分娩」扱いとなり(※)、その際は産科専門病院ではなく、総合病院での出産しか選択肢がなく、今度は病院への入院、しかも双子のため「切迫早産」の病名がついての「保険診療」となった。
母体、新生児の二人、合計三人の命がかかっている出産は、もはや手術で、帝王切開でしか対応しないくらい、危険が伴うのだ。双子を授かったと知った時、とても嬉しかったことを思い出すが、しかし同時にそんな危険性も考えておくべきであった(が、これは後の祭り)。
(※)…現在、厚労省から通知が出ているが、日本産婦人科医会と日本産婦人科学会が、「異常分娩」の用語を使用しないことを推奨していることによる。
「異常分娩」→保険診療を伴う分娩
「通常分娩」→保険診療を伴わない分娩
に、それぞれ置き換えて欲しい と求めている。
続いてのコメントを。
○日本産婦人科医会・日本産科婦人科学会のコメント（正常分娩・異常分娩の呼称について）
両団体は2026年10月、「妊産婦等への説明等における『異常分娩』という用語の使用に関する留意点」を公表した。その中で、妊産婦や家族への説明では「正常分娩」「異常分娩」といった包括的な表現を原則用いず、実際に行った分娩方法や処置名を具体的に示すよう推奨している。「異常分娩」という言葉が、出産した女性に「異常な出産だった」「自分の出産が劣ったものだった」と受け止められ、精神的な負担につながる可能性があることを背景としている。帝王切開や吸引分娩、鉗子分娩、陣痛誘発などは母児の安全を守るために実施される医療行為であり、出産の価値や妊婦本人の努力を評価するものではないと説明している。
なので、現在の多胎妊娠などは、筆者の第二子、第三子の頃のような「異常分娩」という呼称は、徐々に使用されなくなっていくのだろう。
今度はこんなコメントだ。
○産後ケア施設
「産後ケアには、助産師や看護師による24時間体制の支援をはじめ、母乳ケアや育児相談など多様な専門サービスが含まれており、それを支えるための人件費や運営費が必要である。出産費用の無償化に議論が集中すると、出産後の母子を支えるために必要なコストや支援体制が見えにくくなることを懸念している。」
今号では今まで通りの表現を使用させて頂くが「通常分娩」も「異常分娩」も母子ともに健康であれば、出産5日もすれば「めでたく？」退院となる。これからが、実は母子・子ども・家族(夫・主に母子の母親)の全員体制で子育てに取り組むことになる。少し心配な母子であれば(例えば夫が単身赴任、親元を離れているなどで親のサポートも難しい、というような理由で家に戻っても誰のサポートも受けられないので心配)、産後ケア施設もそのニーズを受けて施設数は増加傾向だ。それは自ら出産を経験した看護師や助産師などがひしひしとそのニーズを感じ起業するに至る例も少なくない。自分が不安だった頃と同じ目に、今の妊婦に遭わせたくない、というまさに「母心」の思いから生まれた施設だと認識している。
ただ、その経営は相当大変なものだろうと容易に推察できる。
【図-6】出産原価の算出の下段の方に出ている、算出金額の外にではあるが、産科医療保障制度と書いてある。
○医療評価機構（産科医療補償制度の観点から）
「産科医療補償制度は、分娩に関連して発症した重度脳性まひのお子さまとご家族の経済的負担を速やかに補償するとともに、原因分析を行い、同様の事例の再発防止に資する情報を提供することを通じて、紛争の防止・早期解決および産科医療の質の向上を図ることを目的としている。安心して出産できる環境を整備する上では、経済的支援とあわせて、医療の安全性と質の向上に継続的に取り組むことが重要である。」
こちらも産科医療のリスクの高さを物語る背景であると同時に、これまでの産科医療の経験値の積み重ねから生まれた制度であり、我々は、この制度を立ち上げようとされてきた先人に感謝すべきなのだろう。
最後に、こんなコメントを。
○医業系コンサルタント
「今回の制度改革は、単なる出産育児一時金の見直しではない。妊婦に現金を給付する仕組みから、医療保険を通じて出産に係る医療・ケアを現物給付する仕組みへと転換するものである。出産費用への公的関与のあり方そのものを見直す改革であり、出産支援制度としては過去最大級の制度変更となる可能性がある。」
…そうか。
過去最大級の制度変更なのか。書き出しに、「答えは見えた」などと安易に書いてしまったが、そう簡単でもない、ということか。
終わり方が別のテーマと同様になってしまうが、議論の行く末は果たして…。
＜ワタキューメディカルニュース事務局＞