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No.719 オンライン診療恒久化に向け初・再診料を新設、実施指針も改訂しオンライン診療のみで完結も

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◇「オンライン診療恒久化に向け初・再診料を新設、実施指針も改訂しオンライン診療のみで完結も」から読みとれるもの

・対面診療との組み合わせで設定していたオンライン診療料を廃止、初・再診料を新設

・初診料(情報通信機器を用いた場合)は214点から251点に大幅に引き上げ

・厚労省『オンライン診療の適切な実施に関する指針』を一部改訂

 

オンライン診療による初診料251点、再診料73点を新設

 

 2022年度診療報酬改定でオンライン診療のあり方が大きく変わる。2月9日に開かれた中医協総会で2022年度診療報酬改定の答申が行われ、これまで対面診療との組み合わせでオンライン診療料を設定してきたのを廃止、情報通信機器を用いて初診を行った場合の初診料と再診料を新設した。初診料については、通常の初診料288点と同水準を求める支払側と、新型コロナウイルス感染症対応の「時限的・特例的な対応」の214点を基準とすることを求める診療側の間をとり、「251点」となった。

 オンライン診療は、新型コロナウイルス感染症対応で時限的・特例的に可能になっているが、恒久化されることになる。現在、新型コロナウイルス感染症の流行下で時限的・特例的に認められている電話・オンライン診療による初診料(214点)から大幅に引き上げられることになった。再診料は73点で、対面診療と同じ点数となる(図1 情報通信機器を用いた初診に係る評価の新設)。

 

 オンライン診療を巡っては恒久化に向けた議論が進むなかで、初診の評価が焦点となった。診療報酬上の評価が対面よりも低い点数であることが普及の妨げとなっていることを指摘するなかで、経団連などが対面診療と同等の水準とすることを求めるなど声があがっていた。診療・支払各側の意見の隔たりが大きく、1月26日の中医協総会で公益裁定により、「対面診療の点数水準(288点)と、時限的・特例的な対応の点数水準(214点)の中間程度の水準」とすることが決められ、2022年度改定では「初診料(情報通信機器を用いた場合)」が251点となった。

 

『オンライン診療の適切な実施に関する指針』を一部改訂

 

 一方、厚労省は1月28日、『オンライン診療の適切な実施に関する指針』を一部改訂し、「日常的に通院または訪問による対面診療が可能な患者を対象」という距離要件、「オンライン診療の実施割合が1割以下」という実施割合要件を撤廃。対面診療を提供できる体制を有することは求めた上で、オンライン診療で対応できない場合に、他の医療機関と連携して対応できる体制を有することなどが算定要件となった。対面診療と組み合わせることが基本だが、「オンライン診療のみで治療が完結することもあり得る」とし、その可否は個別に判断すべきとした。

 

 オンライン診療は、医師と患者との間(D to P)で合意がある場合に行うことが大前提となる。指針改訂の最大のポイントは、初診からのオンライン診療を可能とした点だ。初診のオンライン診療は、「かかりつけの医師」が行うことが原則だが、①医学的情報が十分に把握でき、患者の症状と合わせて医師が可能と判断した場合、②それ以外の場合であって、「診療前相談」を行う場合でも可能となる。対面診療との適切な組み合わせが求められるが、オンライン診療で完結することもあり得るが、患者の状態はさまざまであることから個別に判断されるものとしている(図2 遠隔医療、オンライン診療、オンライン受診勧奨、遠隔健康医療相談の関連)。

 

【事務局のひとりごと】

 

 当時世界的な大流行となってしまった、新型コロナウイルス感染症。現代における未曽有の脅威も相俟って、誕生した経緯とは異なった形でその必要性が急にクローズアップされた。ところがその必要性に相反して点数の低さも手伝い、国民的な議論を巻き起こしてしまった「オンライン診療料」。

 

「小さく生んで大きく育てる」

 

 厚労省官僚をしてこう言わしめ、令和2年4月、静かなスタートを切ったこの点数だが、「大きく育つ」ことすらなく、ついに敢えなくその生涯に幕を閉じることとなった

 あっという間の2年間。その間、新元号後の新天皇のご即位、2度のオリンピック開催など、そこそこ話題があったような気もしないでもないが、結局のところ「新型コロナ」一色であった。

 

 と言っても、令和4年の診療報酬改定において、この情報通信機器が世界を席巻している世の中で、オンラインによる診療行為自体を評価することが廃止になったのではない。

 

初診料(情報通信機器を用いた場合) 251点

再診料(同上)             73点

外来診療料(同上)           73点

 

と、「オンライン診療料」と言われているうちは、あくまで対面診療の、極めて補助的な扱いにとどまってしまい、非常に使い勝手が悪かった点数が、条件付きではあるが、堂々と、「初・再診療」のラインナップに加わり、ここに新生、いや、転生した、というのが真相の感である。

 

 厚労省のコメントである。

 

〇医療課長:現時点での最適解を得られたと考えている

 厚労省保険局の井内努医療課長。一般病棟の重症度、医療・看護必要度、オンライン診療の初診料など、支払側と診療側の隔たりは大きかった。答申に当たって小塩中医協会長は「2022年度診療報酬改定では、いわば連立3元方程式を解く必要があった」と述べたが、公益裁定により、現時点での最適解を得られたと考えている。

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 「連立3元方程式」

 

 難しい用語が登場したがネットで検索してみると、

 

問題 次の3元1次方程式を解きなさい

①:x+y+z=9    

②:2x+3y−2z=5 

③:3x−y+z=7

 

  こんな例題が出てきた(※1)。

  (https://manapedia.jp/text/2516 マナペディア参照)

 

 この、中学生の数学で解くような問題だが、

 

288+214=502

502÷2=251

 

と、実際には、ただ間をとっただけの点数ではないか。

これは連立方程式などという(しかも3元ですらない)、たいそうな計算でなく、「平均」の算出方法だ。

 

 医療課長は、支払側と診療側の、互いに譲らなかった主張をまとめるのに、いろいろな方が骨を折られた経緯をして、こう表現されたのではないか。上手いことを言ったおつもりなのだろうが。

 ただ、確かに、さぞや大変だったのだろうな、それだけは理解できるのだが…。

 

中医協のそれぞれの主張である。

 

〇支払側:距離要件や患者割合要件は撤廃するべき

 1月26日の中医協総会の論議で、支払側の松本真人健康保険組合連合会理事は、支払側の統一見解として「オンライン診療の適切な実施に関する指針の趣旨を超えた制限を設けるべきではない。距離要件や患者割合要件は撤廃するべきだ」と強調した。

 

〇診療側:患者割合要件や時間・距離要件の維持を要求

 中医協の論議で診療側の城守国斗日本医師会常任理事は、患者割合要件や時間・距離要件の維持を要求。点数については「対面診療と同じ点数と予定されているなら医師の技術料を覆す話なので到底受け入れることはできない。特例の点数水準を基本として検討するものでしかない」と主張し、通常の初診料よりも低い水準とすることを求めた。

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 つづいて経済団体からのコメントを。

 

〇経団連:対面診療と同内容・同水準なら同点数にすべき

 公益裁定によりオンライン診療の初診料が、支払側の求めていた288点と診療側の主張していた214点の中間程度となった1月26日の中医協の論議で、経団連社会保障委員会医療・介護改革部会長代理の眞田享氏は、「対面診療と同内容・同水準なら同点数にすべきである」と強く主張した。

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  同点数にすれば、オンラインによる診療(※1)が一般化するので、患者の利便性向上やもろもろ改革が可能だ、そんなことが背景にあるのかもしれない。

 

 

 病院経営者からはこんなコメントだ。

 

〇新型コロナウイルス感染拡大がきっかけでオンライン診療を導入

 3年程前にオンライン診療導入について検討をした。その時は、費用対効果から導入を見送った。オンライン診療については将来性を感じていたが、本当に必要に迫られたのは、新型コロナウイルス感染拡大がきっかけ。感染拡大時に、行政(保健所)と情報交換している中で陽性患者の診察や処方をオンラインでお願いできないかと依頼されたことから、導入が加速した。

 

〇オンライン診療では、診療報酬の減収につながることが懸念される

 診療の原則は対面である。オンライン診療では触診などが行えず、対面で実施可能な処置・注射・検査なども実施できず、診療報酬の減収につながることが懸念される。対面診療にオンライン診療が置き換わることはない。

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 病院経営層に近い方々はこのような論調になるだろう。

 

 一方で病院勤めの勤務医はこんなコメントだ。

 

〇初診時の対応の軽減につながる

 特に多くの患者が来診する大学病院では、初診時の対応の軽減につながり、今後ますます進んでいくと便利になると考える。

 

〇オンライン診療はICTリテラシーが必要な勤務医には必須のアイテム

 ICTのリテラシーが求められる特に若手勤務医にとって、オンライン診療は必須のアイテムになると思う。オンライン診療が認められるようになれば、ネットワークシステムが進み将来全国規模の医療連携システムも確立していくと思う。

 

〇オンライン診療に適した診療科から導入を

 オンライン診療に適した疾患、科とそうでないものを十把一絡げに導入してはいけない。必要な診療科から導入すべき。

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 勤務医クラスになると、日々の業務が念頭にあるので、このようなコメントになるのはある意味、当然のことだろう。最もナチュラルなコメントだと感じる。収入がどうこう、というより、進化・便利・負担軽減 のような、まず「メリット」に、素直に反応している。

 であるので、経済団体などは、この「ナチュラル」な感覚を最も大事にしていることだろうし、一般市場とは、そういう考え方が真っ当な世界なのだろう。

 

 開業医からはこんなコメントだ。

 

〇対面診療でないと築けない信頼関係がコミュニケーション上はある

 オンライン診療と対面診療のバランスについての考えだが、基本はやはり対面診療。対面診療でないと築けない信頼関係がコミュニケーション上はあると思っている。患者と医師の話の空間での雰囲気、間、顔色など、さまざまなものは総合的には対面をすることで医療者が得られる情報がより多いと思う。

 

〇都市部は医師会などのサポートがあるが、地方では自分でセットしなければならない

 中国地方山間部の開業医。オンライン診療を実際にやっている先生に聞くと、システムのセッティングだけで数時間程度かかることもあり、まだまだ簡単には行いにくいようだ。都市部では、医師会などが多額の費用をかけてオンライン診療システムを構築している地域があるが、我々の地域ではまだ容易には行えない状況である。

 

〇日医オンライン診療のアンケート結果:「解決困難な要因以外の患者都合で行うべきではない」との回答は43医師会

 日本医師会がオンライン診療について全国47都道府県の医師会に2021年12月から2022年1月にかけて実施したアンケート調査によると、患者都合のオンライン診療について、「患者本人の都合により来院しない場合(例:多忙なビジネスパーソン等)」も可能と回答した医師会は8にとどまり、「解決困難な要因以外の患者都合で行うべきではない」との回答は43だった。また、対面診療なしでのオンライン診療を、「一切認めるべきでない」と回答した医師会は11、「基本的に認めるべきでないが、結果的にオンライン診療のみで完結してしまった場合はやむを得ず認める」は15だった。

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 と、こちらは勤務医のコメントとは様相が異なる。こちらはこちらで

 

 ごもっとも

 

 と言える内容である。

 また、コロナ禍で進んだ、「在宅勤務」という考え方でも分かってきたことだが、ITリテラシーが今ほど求められる時代はこれまでなかっただろう、ということだ。

 

「パソコンなんて分からない」

「よく分からないから使わない」

「使えないからこれまで通りのやり方でやれば良い」

 

 一般的には、すでにこのような考え方の方は

「時代についていけない人」

 

として、結構冷たくあしわれそうなものだが、現実はそうではなく、この時代の変化に対応できない方々の方が、実社会でのステータスが高いため、あまりそうはなっていない。ましてやご高齢の方ならなおさらだ。

 

 かく言う筆者にしても、パソコンやIT機器を「セッティングされた状態」で使用することはできるが、「自らセッティング」して業務をこなす、ということは、大変遺憾であるが結構ハードルが高い。

 

 地方の開業医に、オンラインによる診療が拡大できない背景として、このITリテラシーの問題は決して小さくないのかもしれない

 

 看護師からもコメントをいただいた。

 

〇継続して訪問看護をする看護師が医師と連携してオンライン診療を補助

 「D(医師) to P(患者) with N(看護師等)」といわれ、スマートフォンやタブレット端末などの操作が不得手な高齢の在宅療養患者などに対し、オンライン診療の折に、看護師・保健師・助産師(看護師等)が訪問し補助を行うことが、高齢化で在宅医療が増えるなかで、今後ますます求められると思う。

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 看護師って、高齢者や患者に対して、こういう「お優しいコメント」を下さいますよね。

 高齢者のITリテラシーの底上げ、たとえITリテラシーが低くても援助してくださる(くださろう)というコメントだ。

 この方は訪問看護師だと思われるが、これからの時代、ますます訪問看護師の重要性が問われていくだろう。看護技術、人への接し方、ITリテラシーが高い、申し分のない人財、素晴らしい人格者である。これだけ必要性、ニーズのある訪問看護師だ。これからは訪問看護師数が圧倒的に増えるに違いない、と思いたい。

 

 システムベンダーからはこんなコメントをいただいた。

 

〇オンライン診療システムにかかる初期費用と維持費用

 オンライン診療システムにかかる初期費用は導入の際に考慮する必要があるが、システムにかかる費用面でいうと維持費用も考えなければならない。医療機関が負担する維持費、システム利用料も月額で数万程度必要となるサービスもあれば、無料のところもある。多くの医療機関ではオンライン診療をおこなう場合、診療費にプラスして1000~2000円程度のシステム利用料を設定している。

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 対面診療の場合、その体制を構築する費用人件費も当然かかり、そのために諸点数が設定されており、そこから得られる原資で賄っていく。オンラインによる診療の場合、それがオンライン専門というのでもなければ、対面診療に関する投資は必要で、加えてオンラインによる診療のための設備投資と、その維持費用は永続的に負担していく必要がある。

 だとすると、オンラインによる診療にも相応の点数設定がなされても良いのではないか?悩ましいところだ。

 

 医業系コンサルタントからはこんなコメントだ。

 

〇オンライン診療に従事する際には研修が義務づけられている

 オンライン診療のシステムを提供している会社は、いくつかのサービスがあるが、いずれも事前に準備が必要。初期費用、システムに必要な機器など設備、オンライン診療スタッフの研修。このうち、研修については厚労省の『オンライン診療の適切な実施に関する指針』で、オンライン診療に従事する際には研修を義務づけられている。医療スタッフ向けにも厚労省の事業として「遠隔医療従事者研修」が行われており、オンライン診療についての基礎的な知識を身につけることができる。

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 なるほど。

 

「義務付けられた研修」

 

 この言葉だけ聞くと、対面診療の方が点数が高く、オンラインによる診療の方が点数が低いとなると、診療する側としては、何となく対面診療の方を優先したくなるのかもしれない。だからこその支払側の主張対面診療オンラインによる診療の点数は「同点数」ということなのだろう。

 

 ここまで医療提供側のコメントを紹介してきたが、患者側はどう感じているのだろうか。

 

〇ビデオ通話の安心感は大きい

 新型コロナ感染症にかかり、かかりつけ医によるオンライン診療を受けた。とにかくオンライン診療ができるというだけで安心できた。通院を避けたい患者にとって、外出しなくても診察を受けられるメリットがオンライン診療にある。何よりもスマホのビデオ通話で直接かかりつけ医に診てもらえる安心感は大きい。

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 顔が見える安心感。これは大きい。しかし、同じ顔が見えるなら、携帯電話サービスで、FOMAというテレビ電話サービスがあった。しかしこちらは、あまり浸透しなかった。おそらく今でもテレビ通話は可能であるはずだが、こちらは何故世の中に浸透しなかったのだろう。単なる通話と診察とは、会話に求める内容の質に大きな隔たりがあるのだろう。

 

 我が国ではオンラインによる診療が市民権を得るためにはもう少し時間がかかりそうだが、海外ではどうなのだろうか。

 

 こんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

 

〇米国ではメディカルデバイスを使って、生体情報を離れて取得するという試みが広く普及

 アメリカではオンライン診療 というのはテレメディシンという。以前から、テレビジットともいわれ、オンライン診療のみならず、様々なメディカルデバイスを使って、生体情報を離れて取得するという試みが広く普及していた。1990 年代ぐらいから、アメリカ・テレメディシン・アソシエーションというアメリカ遠隔医療学会も活発に活動している。

 

〇中国では数年前からオンライン診療が爆発的に普及

 中国では数年前からオンライン診療が爆発的に普及し、街中に電話ボックスのような無人の個室ができて、そこに入ると画面に複数の医師の名前が出てくる。入った方は、 自分の疾患の専門の医師を選んで、 Webで対面、会話をして、診断をつけてもらって、処方箋を受け取ることができる。その処方箋を持って、隣の自動販売機で薬を買うことができるという。

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 アメリカにはアメリカの、中国には中国の良さがあり、良さを「光」と表現するならば、「光」には影が伴う。アメリカにも、中国にも当然、利便性とは裏腹に「影」と言える部分はあることだろう。

 それでも前進している、と感じたのは筆者だけではあるまい。

 医療の質が低下するのはごめん被りたいが、戦後の日本がここまで来たことを考えれば、米国や中国がうらやむような社会をつくることは、我が国においても決して不可能なことではないと思う。この問題を解くことにこそ、連立3元方程式よりもっと高度な方法を使ってでも、最適解を出して欲しい。そんな思いが心をよぎったテーマであった。

 

<ワタキューメディカルニュース事務局>

 

(※1)…WMNの今号では、「情報通信機器を用いた場合の診療料」を「オンラインによる診療」と表現させていただいた。