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■診療報酬改定で医師から他職種へのタスク・シフティングで注目される特定看護師

　2020年度診療報酬改定の重点課題となったのが、「医療従事者の負担軽減・働き方改革」である。今回の改定では、医療従事者の勤務環境に関する取り組みが推進されるよう、総合入院体制加算の要件である「医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する計画」の内容及び項目数が見直され、施設基準に「特定行為研修修了者である看護師（特定看護師）の複数名配置及び活用による医師の負担軽減」が追加され、診療報酬で初めて「特定看護師」が認められることになった（図6「医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する計画」の見直し）。

　2024年4月から「医師の働き方改革」が実施され、原則として時間外労働上限が960時間以内と設定される。このため、医師から他職種への業務移管（タスク・シフティング）を積極的に進めていく必要があり、今回の改定では、医師等の医療従事者の柔軟な働き方に対応する観点から、①週3日以上かつ週24時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算でも配置可能としている項目について、週3日以上かつ週22時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算で配置可能とする“常勤換算の見直し”、②医師については、複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算でも配置可能とする項目を拡大（対象となる項目：緩和ケア診療加算、栄養サポートチーム加算、感染防止対策加算等）、③看護師については、外来化学療法加算について、非常勤職員でも配置可能とする、④専従要件について、専従を求められる業務を実施していない勤務時間において、他の業務に従事できる項目を拡大（対象となる項目：ウイルス疾患指導料、障害児(者)リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料）－といった要件の緩和が行われた。

　また、タスク・シェアリング＆タスク・シフティングのためのチーム医療等の推進の観点から、①麻酔を担当する医師の一部の行為を、適切な研修（特定行為研修）を修了した看護師が実施しても算定できる、②麻酔前後の診察について、当該保険医療機関の常勤の麻酔科標榜医が実施した場合についても算定できる－麻酔管理料(Ⅱ)の見直しが行われ、麻酔科医の負担軽減が進められる（図7　麻酔科領域における医師の働き方改革の推進）。

　そこで注目を集めているのが、「特定行為研修を修了した看護師」、つまり特定看護師の活躍の場拡大である。

■特定看護師の養成機関は44都道府県191機関に増加

　特定看護師を養成する研修機関（特定行為研修を行う指定研修機関）は、厚労省が2月28日に発表した資料では、44都道府県191機関に達した。今回の診療報酬改定を契機に、医療従事者の負担軽減・働き方改革（タスク・シェアリング＆タスク・シフティング）として、特定看護師への期待が広がっている。

　厚労省は2月28日、北海道大学病院をはじめ57機関を新たに「看護師の特定行為研修を行う指定研修機関」として指定した。これにより、昨年8月に比べて4県・57医療機関が増加し44都道府県191機関が指定されることになった。今回、指定を受けた多くが大学病院となっている。残りは、山梨、愛媛、宮崎の3県となり、早期の指定が期待される（図8　特定行為研修を行う指定研修機関等の状況　2020年2月現在）。

（指定研修機関のリスト：https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/000604405.pdf）

　一定の研修（特定行為に係る研修、以下、特定行為研修）を受けた看護師は、医師または歯科医師の包括的指示の下、手順書（プロトコル）に基づいて38の診療上の補助（特定行為）を実施することが可能となる。さらに、2020年4月からは、特定行為研修を「在宅・慢性期領域」「外科術後病棟管理領域」「術中麻酔管理領域」「救急領域」の4領域にパッケージ化することを可能となり、あわせて研修内容を精錬して研修時間等を短縮することができ、特定行為研修をより受けやすくなる環境が整いつつある。

　今回、次の41病院で「研修できる特定行為区分」を追加するとともに、一部において「パッケージ化」の研修プログラムが承認された。「研修できる特定行為区分」の追加（増加）は、研修機関の増加とともに、「看護師がより身近に研修を受講する」ことを可能となり、特定看護師の養成拡大が期待される。

大泉記念病院（宮城県：「在宅・慢性期」の領域別パッケージ研修も可能）▼山形大学大学院医学系研究科看護学専攻（山形県）▼福島県立医科大学（福島県）▼水戸済生会総合病院（茨城県）▼獨協医科大学（栃木県：「在宅・慢性期」「外科術後病棟管理」「術中麻酔管理」の各領域別パッケージ研修も可能）▼美原記念病院（群馬県：「在宅・慢性期」の領域別パッケージ研修も可能）▼花と森の東京病院（東京都：「外科術後病棟管理」の領域別パッケージ研修も可能）▼地域医療機能推進機構（東京都）▼戸塚共立第１病院（神奈川県）▼労働者健康安全機構（神奈川県）▼公立松任石川中央病院（石川県）▼国民健康保険小松市民病院（石川県）▼市立敦賀病院（福井県、「在宅・慢性期」の領域別パッケージ研修も可能）▼相澤病院（長野県）▼浜松医科大学医学部附属病院（静岡県）▼聖隷福祉事業団（静岡県：「術中麻酔管理」の領域別パッケージ研修も可能）▼名古屋ハートセンター（愛知県）▼名古屋大学医学部附属病院（愛知県）▼藤田医科大学病院（愛知県）▼滋賀医科大学（滋賀県：「外科術後病棟管理」「救急」の各領域別パッケージ研修も可能）▼市立福知山市民病院（京都府：「在宅・慢性期」の領域別パッケージ研修も可能）▼愛仁会（大阪府：「在宅・慢性期」「術中麻酔管理」「救急」の各領域別パッケージ研修も可能）▼多根総合病院（大阪府）▼兵庫医科大学医療人育成研修センター（兵庫県）▼奈良県立医科大学（奈良県）▼和歌山県立医科大学（和歌山県：「在宅・慢性期」の領域別パッケージ研修も可能）▼鳥取大学医学部附属病院（鳥取県）▼松江市立病院（島根県：「術中麻酔管理」の領域別パッケージ研修も可能）▼松江赤十字病院（島根県）▼広島大学病院（広島県）▼近森病院（高知県：「外科術後病棟管理」「術中麻酔管理」「救急」の各領域別パッケージ研修も可能）▼聖マリア病院（福岡県：「術中麻酔管理」の領域別パッケージ研修も可能）▼戸畑共立病院（福岡県）▼山元記念病院（佐賀県：「在宅・慢性期」の領域別パッケージ研修も可能）▼祐愛会織田病院（佐賀県：「在宅・慢性期」の領域別パッケージ研修も可能）▼熊本医療センター（熊本県：「救急」の領域別パッケージ研修も可能）▼大分岡病院（大分県：「在宅・慢性期」「外科術後病棟管理」「術中麻酔管理」の各領域別パッケージ研修も可能）▼今村総合病院（鹿児島県）▼鹿児島大学病院（鹿児島県：「外科術後病棟管理」の領域別パッケージ研修も可能）▼琉球大学医学部附属病院（沖縄県）▼浦添総合病院（沖縄県）。

【事務局のひとりごと】

　新型コロナウイルスによる一連の報道は、今やニュースのメインテーマである。ほとんどの時間がそれに費やされる。検査に時間がかかりすぎること、重症化すれば命にかかわりかねないこと、感染力の強さ、決定的な処方が確立されていないこと、マスク不足、防護服不足、スタッフの疲弊・不足…　数え上げればきりがないほど、国民が気になる話題だ。

　その裏側で着実に進もうとしている「医師の働き方改革」である。かたや非常時、かたや平常時と、たった数か月前と全く様相が変わってしまっていることに驚愕しつつも、それでも物事は決まった通りに進んでいこうとしているのだろう。

　新型コロナウイルスの感染が我々にもたらしたものの一つとしては、それは“働き方そのもの”だ。不要不急の外出を避ける。出社までも不要であればせずとも良い。その代表例でもある「テレワーク」。導入に二の足を踏んでいた企業までもが、ここへきて本気で検討しようという動きも出てきた。

　未知のウイルスとの闘いが、ケガの功名で人類の進化の一翼を担ってくれることぐらいの恩恵がなければ、今回人類が払わなければならないだろう犠牲と、到底釣り合いが取れないだろう。

　今回のテーマは「医師の働き方改革」における、医師から多職種へのタスク・シフティングで注目されている、特定看護師についてである。

　タスク・シフティングについて日本医師会では以下のように捉え、提言している。

・医師法第十七条では、医師でなければ医業を行ってはならないと定められている。これは医業を医師に独占させ、一般人に対してこれを禁止することを規定したもの

・その上でタスク・シフティングは国民にとって安全な医療を守るため、医師による“メディカルコントロール”（医療統括）の下で業務を行うことが原則である

・タスク・シフティングは、チーム医療の視点に立って推進すべきものである

・特に「診療の補助行為」は、医師の指示を要する

・他方、チーム医療に参画する医療関連職種によっては、その業務を行うにあたり、法律上、医師の指示を要件としないものもある（歯科医師、薬剤師等）

・チーム医療においては、安全で適切な医療や介護の提供のため、幅広い職種に対して医師による“メディカルコントロール”（医療統括）が必要である

（参考：医師からのタスクシフティングについて　令和元年6月17日）

　ここでメディカルコントロールという用語が出てくる。

　メディカルコントロール（MC）

・もともと医療は、医師の監督の下に医療職が一体となって医療機関内で行われてきた

・これを前提とすると、「メディカルコントロール」（MC)という用語こそ使われてこなかったが、暗黙知として、医療機関内で行われる看護師等の行為についても、潜在的にそのような概念があったということができる

・そこで、あらゆる医療行為の質の保障を行うことが医療界の社会に対する責任であるとの視点から、MCには、狭義のもの（救急救命士に対する指示等）と広義のものがあるといえる

・広義のMCは、「救急搬送体制に限らず、救急医療やその後の医療、地域連携や地域包括ケアシステムにおける、安全で適切な医療や介護の提供のための医師の統括体制で、医療に携わるあらゆる職種を対象とする」として捉えた

・このことは、今後の医療・介護体制における重要な要素であり、そうした概念を表現するため、メディカルコントロール体制の日本語呼称として「医療統括体制」を提案する

・医師がコントロールタワーとして役割を果たし、多職種と連携しながら、国民が安心して受けられる医療を提供していくという意味である

　コメントを紹介したい。

○厚労省医政局長：資格制度の原点、医師の負担軽減と医療安全確保の両立を強調

　医師の働き方改革を進めるための「タスク・シフト／シェアの推進に関する検討会」で吉田学厚労省医政局長は、「働き方改革が大きなきっかけとなり、広く意見を総ざらいしているが、あくまで資格制度の原点を外れるものは許されないと考えている。資格法の基本は患者が医療を安全に受けるために、国として保証する制度だ。資格法、資格制度が患者・国民目線で求められているという原点を認識し、対応したい」と、医師の負担軽減と医療安全の確保を両立させることを強調した。

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　厚労省の考え方は、原則日本医師会の主張と歩調を合わせていると思われる。

　対して日看協のコメントは以下の通りだ。

○日看協：「ナース・プラクティショナー（仮称）創設」を主張

　日本看護協会は「看護の将来ビジョン」（2015年6月策定）で、「暮らしの場での療養においては、医療的な判断や実施が適時的確になされることが、人々の安全・安心に直結する。将来的には、地域において人々が安全に安心して療養できることを目指し、常に人々の傍らで活動する看護職の、医療的な判断や実施における裁量の拡大を進める」と掲げた。その上で、今後、病気を抱えながら生活する人々が急増する中でも、住み慣れた地域で暮らし続けることを支援するため、看護の基盤をもちながら、医師の指示を受けずに一定レベルの診断や治療などを行う、米国等のような「ナース・プラクティショナー」の資格を、日本においても新たに創設し、急増する医療ニーズに応えていくことが必要だと主張している。

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　先の用語を使うならば、MC（メディカルコントロール）なしで“一定レベルの診断や治療などを行う”「ナース・プラクティショナー」の創設が第一義的な主張である。大上段に構えた議論では折り合いがつかないが、今回の診療報酬改定の施設基準要件では、日本ではその前身(といってよいのか？)である特定看護師が、施設基準の要件として注目を浴びたわけだ。

　日本医師会のコメントである。

　○日医常任理事：「特定行為研修の成果、特定行為研修修了者を積極的に増やそうという動きにつなげてほしい」

　医師の働き方改革を進めるためのタスク・シフト／シェアの推進に関する検討会で報告された、特定行為研修を修了した看護師を配置した結果、医師による指示の回数が3分の1以下に減ったとする研究内容について、釜萢敏・日本医師会常任理事は「非常に効果が上がっていて、驚いた。成果が上がっていることをしっかり周知して、特定行為研修修了者を積極的に増やそうという動きにつなげてほしい。この流れは、今回のタスク・シフト／シェア推進の検討の中で一番核になる部分ではないか」など特定行為研修の成果を評価し、こうしたデータの周知を求めた。

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　データというエビデンスを示したうえで、日本医師会も効果を認めたというわけだ。

　医師のコメントである。

○医師だけで全てやる時代は終わった

　医師だけで全てやる時代は終わったと思う。手術の補助で特定看護師は、技量のない医師よりずっと役に立っている。

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　おそらくは手術を主に行う診療科の医師のコメントなのだろう。看護師を頼りにしているのだろう。特定看護師も張り合いが出そうなものではないか。

　翻って特定看護師のコメントだ。

○特定看護師になっても給与は変わらない

　2年間休職して大学院コースで特定行為研修を受け特定看護師となったが、給与など待遇は変わらない。注射や点滴刺しは研修医よりよっぽど上手いと思っているのだが。

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　なるほど、技量の上では医師も自らも認めるところであるのだが、待遇(お金)は変わっていない、のだそうだ。診療報酬はその元となる原資の存在に点数から得た収入の配分がなされそうなものなので、この点数が算定されたあかつきには、特定看護師には待遇としての財源配分がなされるのだろうか。

　今度は看護師と開業医のコメントである。

○高齢社会の中、在宅医療のニーズに応えたい

　特定行為研修を希望する一般の看護師。今後、さまざまな医療現場で活躍が期待されている特定看護師だが、特に期待されているのは在宅医療における活躍である。高齢化が進む日本では、外来通院、入院医療に次いで在宅医療が一般的になりつつある。通院に行くのが困難な方や、住み慣れた自宅で治療を受けたいという人が増えている中で、在宅医療のニーズはますます高まっており、特定行為研修を受け、そのニーズに応えたい。

　特定看護師は、医師から手順書を受け取っていれば、手順書の指示に従ってリアルタイムで患者に処置や早期対応をすることが可能である。患者が求めている医療ケアがすぐに提供でき、スムーズに処置できるので看護師として大きなやりがいになるはずだ。

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　確かに、時代は“在宅へ”と政策誘導が行われている。時流に合った、期待に満ちたコメントである。

　まずは患者さんのために。ここまでのコメントで初めてそう感じた。

　在宅医療についてこんなコメントを紹介したい。

○ある開業医：需要が高まる在宅医療の現場で活躍が期待

　古手の開業医の先生の中には、理屈ばかり言う看護師より准看護師が使いやすいと言う先生が多いが、大学院コースで特定行為研修を受けた特定看護師の知識と技能はかなり高いと思う。今後、需要が高まる在宅医療の現場で活躍が期待される。点滴刺しなど、どんどんやって欲しい。

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　在宅医療に対する特定看護師への期待は大きいと感じる。

　話が院内に戻る。タスク・シフティングなので、医師のタスクがシフトされれば、ただでさえ多忙な看護師のタスクもシフトせねばならないだろう。

　こんなコメントを紹介したい。

○准看護師：看護の世界もヒエラルキーが形成される

　看護の世界も、特定看護師、(正)看護師、准看護師というヒエラルキーが一層顕著になるのでしょうか？勤務する病院の医師は、「大学出た頭でっかちで文句しか言わない看護師より、現場で鍛えられた准看護師の方が臨床的レベルとしては完全に上である」と言っておられる。

　コメントはまだまだタスク・シフトする。

○看護補助者：雑用仕事は、“底辺”の看護補助者に押しつけられる

　雑用仕事は、“底辺”の看護補助者に押しつけられるのか？能力は免許だけでは測れないのではないか。

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　医師の働き方改革がもたらす変化が、有資格者、いやそれ以外も含めたすべての医療従事者それぞれの業務に対するプライドに、どう折り合いをつけていくのだろう。待遇が良くなれば良いのか？と言えば、必ずしもそうではないだろうと思いたい。

　一方で、病院経営者は思わず収入に向けて思いを巡らすことにはなってしまうのだろうが、こんなコメントを紹介したい。

○ある看護師

　医師から多職種へのタスク・シフティングに関して注目される特定看護師ということですが、患者にとってはどうなのだろうか と考えてしまうのが、看護師の性なのかなと思います。手順書があれば医師を待たずにできる処置が増えるということを考えれば、病院だけでなく在宅医療でも患者にとってメリットになります。

　特定看護師は、日常業務をしながらの特定行為の実施となりますから、病院として特定看護師に対しての支援体制も整える必要があります。病院の収入源というだけでなく、患者への質の高い医療の提供、医療従事者の負担軽減という本来の視点での体制構築が課題だと思います。

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　見た目の点数にのみ踊らされるのではなく、本来の視点を忘れてはいけない。落ち着いた、抑えた表現ではあるが、そのコメントの背景にあるいろいろな思いを感じざるを得ない。

　最後にこんなコメントで締めくくりたい。

○医業系コンサルタントのコメント：タスク・シフティングでは、経営トップが人材不足や経営課題を具体的に示し、職員の理解を得ることが大切

　タスク・シフティングは業務を移管する側と移管される側に必ず分かれ、うまくシフトしないと利害が衝突しかねない。それを避ける第一歩は、経営トップによるリーダーシップの発揮である。人材不足の状況や危機的な経営状態といった現状の課題を具体的に示し、職員の理解を得ることが大切となる。

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　病院経営層は、あらゆる職種の利害関係を理解したうえでリーダーシップを発揮し…非の打ちどころのないコメントである。ではあるが、これには地道な努力が必要だ。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

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