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■次期改定に向けた2019年中の主な検討スケジュールを提示

　2020年度診療報酬改定に向けた議論が中医協で本格的にスタートした。厚生労働省保険局から、「年代別・世代別」で主要な課題を設定し、改定案を検討する新たな議論の進め方が提案され、了承された。従来は「入院」「外来」「在宅」など診療報酬体系に沿って改定の議論を進めてきたが、「年代別・世代別」というこれまでにない切り口での改定論議について、中医協委員から一部戸惑いの声も聞かれたが、論議が明確になると評価する意見も出された。

　厚労省が中医協に提示したのが、今年夏まで、総論「第1ラウンド」について、働き方改革など昨今の医療の課題に加え、周産期・乳幼児期、学童期・思春期、青年期・壮年期・中年期、高齢期、人生の最終段階と「年代別・世代別」ごとにテーマを整理し、医科・歯科・調剤・看護などで横断的に議論。今年秋以降の「第2ラウンド」では、従来通り個別項目ごとに検討するというスケジュールである（図1　次期診療報酬改定に向けた主な検討スケジュール(案)）。

　最近の中医協の診療報酬改定に関する総論論議は、もっぱら「入院医療」「外来医療」「在宅医療」などの、診療種類別に課題を整理していく形がとられてきた。新たな切り口による議論の進め方を提案した背景には、例えば、調剤や歯科に関した論議では、医科との連携に関する議論が十分になされない問題もあったことから、「隙間に落ちてしまうテーマや議論や、報酬にとらわれ過ぎない議論を行いたい」との考えがあるようだ。

■まずは、「乳幼児期～学童期・思春期」「周産期」の課題について論議

　4月10日の中医協総会では、年代別・世代別の課題（その1）の第一弾として、「乳幼児期～学童期・思春期」、「周産期」における疾病構造の違いや、医療提供体制の現状等についての議論を開始した。

　このうち、「乳幼児期～学童期・思春期」の現状・課題については、①出生数・出生率は減少傾向にあり、15歳未満の入院患者数や小児科を標榜する病院は減少傾向にある一方、小児に係る一部の入院料については届出を行う医療機関数、病床数は増加、②新生児集中治療室管理料の届出を行う医療機関数は増加傾向、③小児においては、アレルギー関連疾患の受診が多く、小児に用いられる医薬品はアレルギー用薬が最も多い。また、精神及び行動の障害といった疾病が増加、④小児の疾患特性を鑑みると、質の高い医療を提供するためには、継続的な介入及び本人の成長や周囲の環境変化等に適切に対応することが重要、⑤小児のう歯数、う蝕有病率は減少傾向の一方、歯肉に炎症のある患者は増加傾向、⑥小児における訪問看護利用者のうち、難病や医療的ケアに該当する者の割合は増加していることが示された。

　また、周産期医療については、主に外来医療での対応が中心となる基礎疾患を有する妊婦等に対する支援や、妊産婦を取り巻く環境の変化を踏まえた取り組みをあげ、委員からはハイリスク分娩への支援充実や、診療報酬だけでなく補助金なども含めた支援を求める意見が出された。

　関連して今年1月に凍結された2018年度診療報酬改定で導入の妊婦加算について、支払側委員から「患者の視点が欠けていたことが凍結に至った大きな要因になった」との指摘がされた。凍結された妊婦加算（図2　＜参考＞妊婦加算の概要）については、現在、厚労省の「妊産婦に対する保健・医療体制の在り方に関する検討会」で議論されており、5～6月頃に結論がまとまる見込みで、それを受けて中医協でも改めて審議することになる。

　既に次期2020年度診療報酬改定まで1年を切っており、中医協の論議の行方が注目される。

【事務局のひとりごと】

　我が家の洗面所ではドライヤーが二つある。家内専用の、羽根をつけたら空も飛べそうな、マイナスイオンが同時に噴き出す新型と、筆者が使用する、すでに手持ち部分の固定ロックが壊れてぶらぶらしている、ただ風量の多い旧式廉価版である。

　積み重ねとは非常に重要だと感じる。ドライヤーや掃除機のように、電源コードが長い家電は、使用していくうちに、使用している人の癖により、(例えば常に同じ方向に回転させるなどしてそのままほったらかしにしておくなど)コードがどんどんよじれてくるものだ。

　そんなよじれたコードは断線の原因になったり、引っ張ることでよじれを戻しても格納時に元のよじれに戻ってしまい扱いづらい。掃除機のコードにいたっては、レバーを押しても十数cmがしっかりコードリールに格納されず、何ともみっともない状態になってしまう。

　であるから、家電の使用後に自分が自然と回転させてしまったよじれを、数回転逆回しにしてから格納する。そうすることでコードは常にきれいな状態(例えばホテルに設置されているドライヤーのコードの様に)が維持される。家内には常にそうアドバイスしている。してはいるが、実際には家内の新型ドライヤーのコードはどんどんねじれ、筆者の旧式廉価版のコードは常にきれいである。というような違いが生まれる。詮無い話であるが日々の心がけ、積み重ね一つでこうも違うものかと、洗面所に向かって思う今日この頃である。

　ついに改元を迎えた日本。超大型連休も終わり、新元号の時代が本格化する。

　思えば筆者が大学に入学したのが平成元年であった。一人暮らしを始めたのもこの時からだった。思い起こしてみれば、平成とは筆者にとって、(当然両親にはお世話になっていたが)事実上、大人になってからの歴史であった、いろいろあったなあ、などと思うと実に感慨深い。

　消費税増税･軽減税率導入(本当に行われるのだろうか？)の議論で、10月より診療報酬・介護報酬点数が上がるという事象も、実はまだ始まっていないこの時期だが、2018年のトリプル改定の衝撃のイメージが大きすぎて忘れていたが (筆者だけかもしれないが) 、気がつけば来年、令和2年(2020年)は2年に一度の診療報酬改定の年まわりである。

　その改定に向けた議論がスタートした。“医療”と一口に言ってもその領域は非常に幅広い。「隙間に落ちてしまうテーマや議論や、報酬にとらわれ過ぎない議論を行いたい」という考え方も、確かに新たな切り口だろう。「年代別・世代別」の第一弾は「乳幼児期～学童期・思春期」「周産期」の課題だ。いきなり終末期というわけにもいかないだろうから、順序としては妥当だろう。

　コメントを紹介したい。

○厚労省保健局医療課長：患児の状態を全体的に把握する「かかりつけ医」を強調

　中医協の論議で保険局の森光敬子医療課長は、乳幼児期から学童期・思春期の医療・医療提供体制はさまざまな課題があると指摘。その中でも特筆されるのが、「小児に多い疾患の特性」と「質の高い医療提供」に関する課題であるとした。小児医療においては、患児の状態を全体的に把握する「かかりつけ医」の基本的な機能・役割のほかに、乳児期から幼児期、学童期、思春期にわたる継続的な介入、保護者・親などへの指導や相談対応、生活環境整備に関するアドバイスといった機能・役割も求められることを強調した。

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　この号が更新された5月15日時点では、すでに「高齢期」と「人生最終段階」の議論も終了し、議論は一巡しているのだが、議論された内容の項目を見ると、今までにはない切り口で、中医協としての意義はあったのだろうと推察する。

　「乳幼児期～学童期・思春期」「周産期」の議論では、医療的ケア児や、アレルギー関連疾患の話題や、う歯･う蝕有病率減少に反して歯肉炎の増加傾向等の話題が筆者としては興味深かった(※1)。

　中医協委員のコメントを紹介したい。

○支払側委員：妊産婦の支援体制は国家的施策

　妊婦加算の凍結問題について、支払側委員の幸野庄司・健康保険組合連合会理事は、出産年齢の高齢化でリスクのある妊産婦が増加していることに触れ、「それでも安心して出産できる医療提供体制や相談支援の在り方を整えることは子育て支援ということで、国家的施策である。そのことを考えれば、診療報酬上の対応ももちろんだが、何らかの補助金等で考えて、そういう観点も入れていく必要がある」と述べた。

○支払側委員：小児医療については市町村が『助成』競争

　新たに支払側委員に就任した染谷絹代委員（静岡県島田市長）は、「小児医療については市町村が『助成』競争を行っており、虫刺されなどでも、市販薬を使わずに医療機関を受診してしまう」ことなどを指摘した。

○診療側委員：多岐にわたるので十分に時間があるのか？うわべだけで終わっては意味がない

　年代別・世代別に整理した議論の進め方について、診療側委員の今村　聡日医副会長は、あげられたそれぞれのテーマは重要だとの認識を示しながらも、「多岐にわたることから、全て議論するだけの十分な時間があるのだろうか。うわべだけに触れて終わってしまっては意味がない」と指摘した。

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　いずれもごもっともな意見である。何かをやろうとすると、あるべき論やまっとう論が出てくるのも分かるが、文句を言われたくないのならば変わったことはしない方がよほどましである。いつも言われ続ける厚労省の官僚の心情は如何ばかりであろうか。

　順不同であるが、こんな“気付きの言葉”を紹介したい。

・今できないことは、十年経ってもできまい。 思いついたことはすぐやろうじゃないか。【歌舞伎役者　市川　左團次】

・「できない」というのは みんな頭の中で思っているだけで本当にそうなのかどうかは やってみないとわからない。【中村ブレイス株式会社社長  中村　俊郎】

・挑戦すれば、成功もあれば失敗もあります。でも挑戦せずして成功はありません。何度も言いますが挑戦しないことには始まらないのです。【メジャーリーガー   野茂  英雄】

・一歩一歩、約束した以上の実績を積み上げていく。長い目で見れば、それが成功するための唯一の秘訣なのだ。【スターバックスＣＥＯ    ハワード・シュルツ】

・すべてがあなたにとって向かい風のように見えるとき、思い出してほしい。飛行機は追い風ではなく、向かい風によって飛び立つのだ。【実業家・技術者   ヘンリー・フォード】

・結局何をやるにしても気合と根性ということになります。ものごとを複雑に考えずにシンプルにやるべきことをやる。【実業家　堀江　貴文】

・「やる」か「やらない」かだ。「試す」などない。【スターウォーズ　より】

・20年後に失望するのは、やったことよりもやらなかったことだ。綱を解き、船を出し、帆で風を捕らえよ。探検し、夢を見て、発見するのだ。【作家・小説家　マーク・トウェイン】

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　今の時代、こんなに前向きな言葉ばかり浴びせられると、「暑苦しい」とか「うざい」とか、鼻で笑われるきらいがありそうなのだが(※2)、少しだけお役人にエールを送りたい。

「乳幼児期～学童期・思春期」の患者のご家族からのコメントである。

○幼児教育・保育の無償化とともに、病児保育の整備を

　先日、2歳の長女が肺炎で1週間入院した。翌週の朝、保育園に預けようとしたが、園の決まりの体温を少し超えてしまい、預けることができなかった。急遽、病児保育を頼もうとしたが、キャンセル待ちが10名で諦め、職場に電話して娘と自宅で休養した。有給休暇がますます減ってしまい、頭がいたい。今年10月から幼児教育・保育の無償化が全面的に実施される予定だが、病児保育の整備も是非進めて欲しい。

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　病児保育のニーズは間違いなくある。しかしその体制を整備しようとなると、人員確保、費用と収入のバランスを考慮すると運営側には並大抵ではない労力を要する。保育に関する社会の理解は、以前より格段に向上したが、根本的には、以前WMNでとり上げた問題点(例えば保育従事者の待遇面と、増えたとはいえ保育園への助成金とのバランスなど)は変わっていないと感じる。以前のWMNをご参照いただくとありがたい。

WMN No.579 https://www.watakyu.jp/medicalnews/3130

WMN No.580 https://www.watakyu.jp/medicalnews/3131

　「周産期」の議論では、少し前に話題に上った妊婦加算凍結についての話題も上った。

　医師からのコメントも紹介したい。

○リスクを抱える妊婦診療への評価・報酬を無視した体制を続けた場合、萎縮医療に結びつく懸念

　産婦人科開業医。妊婦加算の凍結は、2つの問題がある。中医協で導入した加算項目に対し不適切な加算を是正する方策を十分に検討せず軽々に凍結したこと、リスクの高い妊婦を診る特別な配慮に対する人的・精神的・金銭的コストの負担を現場に残したままにしたことだ。リスクを抱える妊婦診療への評価・報酬を無視した体制を続けた場合、萎縮医療に結び付く懸念もある。

○産婦人科以外の診療科は、妊産婦に関する研修の機会がないので、自信を持って診療ができない

　妊産婦を診ることが多い内科開業医。妊婦加算の凍結問題は、妊婦さんからの訴えとして「産婦人科以外の科に行っても診てもらった場合十分妊娠として配慮されていない。どちらかというと遠ざけられる」という感覚を持った妊婦が、お金だけ加算されたと憤慨する意見だと思う。その裏には、医療機関としては妊産婦医療が非常に特殊な領域であり、配慮が必要だが、産婦人科以外の診療科では研修の機会がないので、自信を持って診療ができない背景があるのではないか。

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　妊婦加算が導入された経緯には、間違いなくこのような声があったはずであるし、だからこその導入であったはずだ。

　医師会からのコメントである。

○妊婦加算の凍結、中医協で議論・検証もなく大臣諮問には違和感を覚える

　3月31日開かれた第144回日本医師会臨時代議員会で代議員との質疑応答で、松本吉郎日医常任理事は、世論の批判を受けて今年1月から凍結された妊婦加算について、「中医協での検証、議論もなく、妊婦加算凍結が厚生労働大臣から諮問される手続きには大変違和感を覚える」と述べた。

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　政治が主導していわゆる“炎上”は落ち着いたのだろうが、このような意見が出るのもある意味ごもっともだ。

　最後にこんなコメントを紹介したい。

○SNSの情報に惑わされず、お医者さんとのコミュニケーションが大切

　妊婦加算が1年も経たずに凍結されたきっかけは、「皮膚科に行ったら、妊婦加算がついた。なんで余分にとられるのか」「コンタクトレンズの処方箋にも妊婦加算があった」などツイッターのつぶやきだった。お医者さんの中には、「妊婦さんが丁寧な診療を受けたことに対する加算です」と丁寧に説明し、納得する妊婦さんもいたが、大半が「制度を知らなかった」「納得いかない」ということで、“炎上”してしまった。凍結問題の根源は、コミュニケーション不足と、ツイッターをはじめとするSNSに惑わされやすい我々若い世代ではないかと反省している。

○知らないことが不安につながる。簡単に知識が身につき納得できるような情報提供を

　厚労省の「妊産婦に対する保健・医療体制の在り方に関する検討会」での一般社団法人「知ろう小児医療守ろう子ども達の会」の代表補佐の発言。個人的な話だが、私は5回出産を経験しており、2回目、3回目には、なれてきた。やはり初めての時は、全然わからないことが次から次へと出てきた。どの妊婦、母親、父親も非常に不安なのだなというのは実感としてある。その中で、国の制度やいろいろな行政施設は変わっていっているが、それがなかなかわからない。知らないという部分があって、そこが不安につながっていると思う。普通の妊婦、母親、父親が、簡単に知識が身について、かつ納得できるような情報提供が必要ではないかと思う。

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　SNS全盛時代の、顔も名前も知らない(知られない可能性が高いと思っている)方々のコメントは、今や政治も国も動かしかねない。これが正しい姿なのか、筆者には分からないが、ソーシャルネットワークは、平成時代のムーブメントとして代表的なものの一つだといっても過言ではないだろう。

　どんな業界でもそうだが、情報の非対称性が存在するのは当然であるし、知っている方が強いというのが普通ならまかり通りそうなものだが、こと医療･福祉に関しては「分からない」立場の方の方が強くなる傾向が近年高まっているように感じる。

　「普通の妊婦、母親、父親が、簡単に知識が身について、かつ納得できるような情報提供」を、国民に、丁寧な議論を一つ一つ積み重ねていくしかないのだろう。国家の社会保障は永続的に持続可能なものでなければならないのだ。我が家の家内のドライヤーがいずれ迎える断線･破損･買い替え(若しくは筆者がぶつぶついいながらそれを直して差し上げるのか)とは程遠い次元にある問題だ。

　平成から令和に改元した現在も、その事実はリセットされていない。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 (※1)･･･キシリトールなどの口腔ケアの登場により、虫歯自体が減っているというのはなるほどと思ってしまうが、キシリトール等に歯茎に好影響を与える効果がないので、歯肉炎が増加するというのは皮肉なことである。つまり、歯茎も含めた歯磨き習慣が、虫歯の心配が減った一方で衰えてきているのではないか？今後歯槽膿漏の若年化などが心配されることになるのだろうか？（あくまで筆者の私見）

＜筆者＞

(※2)･･･4月よりスタートの日曜ドラマ「集団左遷!!」(主演:福山雅治)は、大手メガバンクを舞台にしたドラマだ。池井戸潤原作ではないのだが、「下町ロケット」のような熱いイメージを引きずりながら毎週視聴しているが、このドラマも「頑張ると報われる」というメッセージが多くちりばめられている。好感度の高い福山雅治が熱血支店長を演じるこのドラマ。読者諸氏におかれては如何お感じだろうか？

＜筆者＞