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■入国前・入国後・再入国の3つ観点から具体策、基本的対応のマニュアルを作成

　2019年のラグビーワールドカップの開催、2020年の東京オリンピックパラリンピックの開催など、ビッグイベントが続く日本。訪日外国人旅行者の受入れで大きな課題となるのが、医療等の確保である。政府はようやく総合対策をまとめ、公表した。

　政府の健康・医療戦略推進本部「訪日外国人に対する適切な医療等の確保に関するワーキンググループ」は6月14日、外国人患者の受け入れに関する基本的対応などを整理したマニュアルを2018年度中に厚生労働省が作成し、医療機関や都道府県に周知することなどを明記。外国人観光客向けの適切な診療価格の考え方についてもマニュアルに盛り込む「訪日外国人に対する適切な医療等の確保に向けた総合対策（案）」を公表した（図1　訪日外国人に対する適切な医療等の確保に向けた総合対策概要（案））。

　総合対策は、観光などで一時的に来日する外国人旅行者らへの医療体制整備に向けたもので、自民党の「外国人観光客に対する医療プロジェクトチーム」の提言等を受けてまとめたもの。日本への「入国前の対応」「入国後の対応」「再入国する場合の対応」の3つの観点から具体的な対策を示した。

「入国前の対応」では、訪日外国人旅行者の27％が旅行保険未加入という実態（2017年度観光庁調査）を踏まえ、「在外公館や海外旅行エージェント等を通じた加入促進」「外国語旅行ガイドブックへの加入勧奨情報掲載の働きかけ」「航空機内、クルーズ船内での加入勧奨」「入国時（上陸審査場）・入国後（観光案内所等訪日外国人と接点になる場所）における加入促進」などの旅行保険加入勧奨策を提示。また、外国語旅行ガイドブックにおける医療に関する正確な情報掲載に向けた働きかけ（情報発信）、外国人観光客増加に伴う感染症対策の強化（結核の入国前スクリーニングの実施など）をあげている。

　「入国後の対応」では、「行政、医療機関、消防、旅行業者、宿泊事業者等が連携する対策協議会の設置」「一部の医療機関に向け、翻訳ICT技術に対応したタブレット端末等の配布など多言語対応」「医療コーディネーター、医療通訳者など人材養成」「キャッシュレス比率向上への環境整備、医療費前払いによる支払方法の提示など円滑な支払の確保」「外国人観光客に対する応召義務の考え方の整理と関係者への周知、医療紛争防止に向けた取組みなど制度・ルールの明確化」を提示。さらに、厚労省が、訪日外国人旅行者への医療提供体制に関する検討会での議論を踏まえてマニュアルを作成する方針を明記。同省の2016年調査で院内マニュアル等を整備している医療機関は6％に過ぎないことから、2019年度にはマニュアルに関する医療機関向けの説明会を開催し、内容の周知徹底を図る。付帯サービス等も含め、適切な診療価格設定については厚生労働科学研究での検討結果をもとに考え方を記載するとした。

■過去に医療費未払いの訪日外国人観光客は「再入国拒否」も

　医療機関が訪日外国人観光客の医療の受入れで不安を感じているのが、医療費の不払い等である。厚労省が2016年に実施した調査では、調査対象の医療機関のうち、35%が2015年度１年間に外国人患者の医療費の未収を経験していた。そこで総合対策では、「再入国する場合の対応」として、過去に医療費の不払い等の経歴のある外国人観光客に対する入国審査の厳格化を実施し、新たな医療費の不払いの発生を抑止する。

　具体的には、過去に医療費の不払い等の経歴のある外国人観光客に対して厳格な上陸審査は行われていないことから、厚労省が不払い等の経歴のある外国人観光客に係る情報を法務局に通報し、上陸審査に活用する体制を構築するため、未払いの実態調査、通報手順の整理、医療機関に対する周知の諸課題を検討し、2018年度中に一定の結論を得ることにした。

　このほか対策では、外国人観光客向けの自由診療増加に伴う医療税制の改正も要望する。社会医療法人等が法人税等の優遇措置を受けるには、自由診療でも社会保険診療に準ずる額を請求する必要がある。こうした税制が外国人観光客向けの自由診療を適切に実施するための障壁となる可能性があるため、2018年度での税制改正の要望を検討する。

関係者のコメント

＜中小病院の認証取得はなかなか進まず：「外国人患者受入れ医療機関認証制度」＞

　多言語による診療案内や、異文化・宗教に配慮した対応など、外国人患者の受入れに資する体制を第三者的に評価する外国人患者受入れ医療機関認証制度(JMIP)を取得する医療機関が徐々に増えている。JMIPは、外国人患者の円滑な受入れを推進する国の事業の一環として、厚生労働省が2011年度に実施した「外国人患者受入れ医療機関認証制度整備のための支援事業」を基盤に策定された認証制度。2018年4月現在、全国で41の医療機関が認証を受けているが、認定病院の多くは基幹病院で、中小病院による認証取得はまだまだ少ない状況だ。

事務局のひとりごと

　先生がバスに乗った。整理券をとり、それを見ると「3」の番号。先生は前から3番目の席に座るおばあさんに声をかけた。

　「おばあさん、そこは僕の席ですよ」

　筆者の通っていた中学校の、都市伝説的な、ある体育教師を題材とした笑い話の一種である（※1）。

　これは冗談のような話(おそらく作り話)なのだが、筆者は先日、なんとそれと似たような経験をした。

　今年の七夕は、神々の大いなる嫉妬なのだろうか、何が何でも彦星を織姫に逢わせまいとする意志が働いたのだろうか？そればかりでなく、地震や大雨の被害で、自然の猛威の恐ろしさ、人間の無力さを感じるこの頃である。ご被災の方々には心よりお見舞い申し上げたい。

　話は戻るが、筆者がその経験をしたのは、新幹線で包丁を持った男が暴れまわるという事件があってさほど経っていない頃であった。飛行機と違い、乗車前の手荷物検査などないが、事件以降、新幹線の客室を、車掌さんや車内販売のJR東海パッセンジャーズの売り子さん以外にも、防弾(?)ベストを着用した、ガードマンのような人も歩くようになった。

　東京発の新幹線、新横浜－名古屋間。

　何度も筆者の席のあたりをうろうろし、こちらを見つめる外国人男性。筆者の席を見ながら行ったり来たり。唐突に筆者の隣の席を指差し、自分の席であることを主張する。え？もしかして乗る車両を間違えたか？はたまた号車か席番号を間違えたか？自分の切符を見直す。筆者は2列の席の窓際に座っていたので、通路側にはカバンを置いていたのだが、それはお隣に誰も座っていないからしているだけのこと。当然、その席に座る人がいればよけるのだが、しかし、新横浜を出発して30分以上も経過しているというこの段階で不思議なものだ、と思いながらカバンや荷物を持ち上げ、自分の足元に置こうとする。

　すると、外国人男性が自らの切符を筆者に見せる。「新幹線自由席特急券」のタイトルだ。右隅の下あたりに、「C-10」と書かれてある。「ここで良いのか？」という問いかけでもあるようだ。

　筆者は10列目に乗っていたので、号車は関係なく、なるほど、隣の席であるC席の10番目だと思ったようだ。というより、その男性が漢字ばかり記載されている新幹線の切符で唯一認識できるのがアルファベットと数字の組み合わせだったのだろう。しかしそれにしても自由席の切符を買っておきながら、指定席をうろうろし、自分の席を探しているとは･･･。中学校時代の笑い話を思い出す。

　あまり外国語の得意でない筆者は、席の目の前にある、使うときだけ取手を回して使う、“あの”机をたたんでいる時のパネルに書かれている、今何号車、隣が何号車で隣が何号車というところを見てもらう。そして進行方向を向き、号車の書かれている数字を指差し、

「Hear、car number “9”、Reserved car」、

「“1”“2”“3”is your car、Non Reserve car」

　などと、文法が正しいのか分からない、発音さえ覚束ないカタコトの英語で説明する。

「Oh, I see」「Thank you」

　といって、前方に向かって去っていった。

　果たして本当に理解してもらえたのだろうか？さらには本当に自由席まで辿りつき、無事座ることができたのか？それは良く分からないが、今や、街を歩いていても、乗り物に乗っていても外国人に会わない日などない･･･。少なくとも10年前とは異なり、日本は多くの外国人を迎え入れる国となったわけだ。外国に行くことはない日本人でも、トラベル会話を身につける程度は必須教養になってしまいそうだ。オリンピック招致のテーマ、「お･も･て･な･し」の精神に反しかねない。

　本文中には医療機関認証制度(JMIP)取得の中小病院はまだ少ない、という状況について記載があったが、厚労省の現在の認識はどうなっているのだろうか。

　コメントを紹介したい。

○厚労省国際医療展開推進室：「訪日外国人受け入れ可能な医療機関は1255施設に」

　今年4月に都内で開かれた会合で、日本の医療技術・サービスを国際展開するために厚労省に2015年設置された医政局総務課医療国際展開推進室（2016年に現在名に改組）の担当者は、医療通訳や医療コーディネーターの配置を補助する「外国人患者受け入れ環境整備推進事業」について、外国人患者受け入れ体制が整備された医療機関は、①JMIP認証病院、②通訳配置病院、③院内体制整備病院、④訪日外国人受け入れ可能な医療機関の4段階があると説明。2017年度中に100か所整備することが目標となっていたのは、①～③の病院で、既に達成され、現在は111施設で、④には1255施設が登録されていると報告。このように裾野を広げながら、外国人患者が日本で安心して医療を受けられるようにしたい、などと述べた。

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　なるほど、「2017年度中の100か所整備」の目標はすでに達成したという見解のようだ。

　また、訪日外国人への治療費請求の考え方についてもかなり整理がなされたきたようだ。

○厚労省総務課長：「外国人観光客の医療費、諸経費を上乗せして請求」

7月4日開催された日本医師会主催の第1回外国人医療対策会議で、厚労省医政局の榎本総務課長は、外国人観光客向け医療の診療価格について、医療通訳の配置、医療通訳システムの活用など、ソフト・ハード面の整備に鑑み、基本的に自由診療であることから、「1点10円単価に医療通訳などの諸経費を上乗せして請求するのが基本的な対応である」との考えを示した。

　請求の考え方についてはこんなコメントもいただいた。

○国立国際医療研究センター病院、健康保険証ない外国人患者は、診療報酬点数1点につき20円を請求

　外国人患者対応で国内屈指の充実度を誇る国立国際医療研究センター病院では、2015年10月から、日本の健康保険資格を有していない外国人患者さんの診療については、診療報酬点数1点につき20円を請求することにしている。海外在住で日本の健康保険資格を有していない日本人患者の診療についても、同様の取扱いとなっている。

　同院は、東京都新宿区という地域性から外国人患者が多く、従来から多国籍・多言語・多文化な環境での医療を展開し、2015年には「外国人患者受入れ医療機関認証制度（JMIP）」の認証を受けるなど、外国人医療に積極的に取り組んでいる。しかしその一方で、診療費の未収金も多く、1点単価を日本の健康保険制度の倍の20点単価に設定する対策を講じている。

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　請求金額の考え方については、請求する側の問題なのでそれはそれで良いのだが、今問題になっているのは未収金問題でもある。

　未収金に関連し、料金の収受方法についても工夫をする必要がある。

　こんなコメントを紹介したい。

○日医主催の外国人医療対策会議、未収金対策でクレジットカード決済求める声

　7月4日開催の第1回外国人医療対策会議で、参加した都道府県医師会の担当者から「未収金問題対策ではクレジットカード決済が有効だが、手数料がかかる。日医が決済会社を運営して欲しい」との要望があがった。これに対し今村　聡日医副会長は、「日本がキャッシュレス化していく中で、政府から医療界も参加してほしいと言われている。クレジットカード決裁は、手数料と振り込みまでの期間が長いことに問題がある。日医が会社を作るのは難しいが、負担なくキャッシュレス化するようにしていきたい」と答えた。

○地方自治体の未収金対策

　東京都福祉保健財団の「外国人未払医療費補てん事務」

　公益財団法人東京都福祉保健財団では、2006年度から「外国人未払医療費補てん事務」を東京都から受託し実施している。同事務は、外国人未払医療費に係る医療機関の負担の軽減を図るとともに、外国人の不慮の傷病に対応する緊急的な医療の確保に資することが目的。なお、補てん金の支払対象は、医療機関であり、患者本人ではない。

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　国内、日本人同士でも未収金問題は各医療機関にとって頭の痛い問題であるが、おそらく、たまにしか訪日しない方の、さらに滅多にかかることのない病気・ケガに関する費用に関しては、持ち合わせがない、といわれてもある意味仕方がないが、そこはやはり、海外旅行保険加入などが「転ばぬ先の杖」になるのだろう。

　未収金問題の他にも、訪日外国人と現地人である日本人との言葉の壁も、ハードルが高い。

　こんなコメントを紹介したい。

○亀田総合病院は、近隣医療機関に「外国人患者受入れ」に関する言語支援

　厚労省が平成29年度事業として実施している「医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業」に基づいて、『地域における外国人患者受入れ拠点病院（認定期間 2017年９月５日～2018年3月31日）』に認定された千葉県の亀田総合病院は、近隣医療機関が外国人の受診に関する言語の対応、特に英語もしくは中国語で困っている場合に、亀田総合病院の各言語に対応するコーディネーターが相談に応じる窓口を設置している。

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　こういった、各言語に対応するコーディネーターの準備ができる医療機関は良いが、そうでない医療機関もたくさんあることだろう。

　最近は心強い翻訳ツールもお目見えしてきており、あまりイニシャルコストをかけずに翻訳サービスを受けることが可能なようだ。

　下記に翻訳支援サービスをとり上げてみた。

○医療機関向けコミュニケーション支援サービス： 「MELON」

　英・中・韓・ポルトガル・スペイン・ベトナム・ロシア・タイ・タガログの最大9カ国語に対応。外国人患者の受入れを医療通訳と電子問診票システムでサポート。①医療現場に精通した通訳者の顔を見ながら話せる「医療通訳」と、会話の内容をチャット形式で通訳・表示する「機械通訳」の2つの通訳機能で診察をサポート。②定額制+24時間365日24時間365日、専門の医療通訳者がスタンバイ。また、定額制サービスなので回数や時間も気にせず、いつでも安心してご利用できる。③問診票も多言語で最大9カ国語対応の電子問診票システムを提供。タブレット1台で患者の状況が把握でき、受付から診察までスムーズに行える。

紹介Webサイト　https://www.konicaminolta.jp/melon/

○全国対応の医療機関検索アプリ：「JHG(ジャパンホスピタルガイド)」

　『訪日外国人と医療機関の間の不備・不便・不満を緩和する』を目標に医師らによって設立された一般社団法人訪日外国人医療支援機構では、主に外国人向け医療保険の開発・普及や、医療通訳者と外国人受入医療機 関のマッチングなどを行なっている。その事業の一環として、外国人受入可能な最寄りの医療機関を検索で きるアプリ「JHG(ジャパンホスピタルガイド)」を、2017年11月からリリースした。アプリはiPhoneとAndroidの両OSで、日・英・中(簡)に対応。メイン画面ではGPSによって今いる場所の周辺の医療機関が地図上に表示される。マーカーをタップするかリストから医療機関名を選択すると、診療時間や科目、救急対応の有無、対応可能言語などの詳細情報が表示され、「経路」アイコンタップで地図アプリと連動した経路案内がされるほか、「電話」アイコンから電話をかけることもできる。また、外国語に設定された端末でも医療機関の名称は日本語が併記されるので、日本人に道を尋ねる場合にも、画面をそのまま見せて伝えることができる。

　紹介Webサイト　https://www.2020games.metro.tokyo.jp/multilingual/examples/pdf/japanhospital.pdf

○お手軽な音声翻訳機：「POCKETALK」

　「POCKETALK」は、お互いに相手の言葉を話せなくても、まるで通訳がいるように対話できる音声翻訳機。nano-SIMが内蔵され、先進のIoT製品で、入力された音声を、クラウド上で高度に処理。従来のオフラインの翻訳機では実現できなかった、正確な音声認識、文字変換、翻訳、音声合成などを行ない、翻訳された音声を瞬時に返す。超小型ながら（約90グラム）、英語をはじめ、中国語、韓国語、ロシア語、フランス語、タイ語、ベトナム語など63の言語で双方向のコミュニケーションができる。

　製品紹介Webサイト　http://pocketalk.jp/product/?i=pjh

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　クラウドサービスなどを活用することにより、いわば“翻訳の工場”で現場要望に応えようとする動きだ。ハイテク端末とクラウドサービスの融合がそれを可能にしている。「POCKETALK」はなかなか優れもののように見える。商品の発想、デザイン、仕組みなど、いやいや、頭が下がる思いである。

　仮にお金と言語の問題が解決したとしても(それだけでもすごいことだが)、医療は、最後は「人」対「人」である。

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

○看護師の声：「文化の違いで、診察や処置に支障を来した」

　文化の違いで、診察や処置に支障を来した。イスラム圏の患者さんから、面会時や処置中に礼拝の時間だからと中断するよう強く求められた。また、肌を露出させたくない文化があり、直腸診検査の承諾を得るのに苦労した。

○看護師の声：「外国人患者の出産に関わり、感謝された」

　外国人女性患者の出産に関わった地方病院の看護師。当院では、言葉の違いで不安を感じないように、入院前からの心構えなど出産に関するあらゆるQ&Aについて、絵を見せて説明している。外国人患者さんから、「日本の産科病院はきれいで、親切で丁寧に説明してくれ、安心して子供を産むことができた」と感謝された。

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　意思疎通のコミュニケーションツールである、言語、文化の理解、視覚表現、音による表現、五感に対してあらゆるアプローチをしなければ、満足度を得ることはなかなか難しい、ということが今回のテーマの中で分かった。

　まず、筆者は言語力を磨かねばならないなぁ。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※1)･･･　他にもある。

　【最もメジャーな話】

　先生がケーキ屋さんに行った。ショーケース越しの店員に声をかける。

　「これとこれをください。」

　すると店員が「すみません。名前を言ってください。」との回答。

　すかさず先生。「俺は○○だ！！（○○は先生の苗字）」

　【筆者の最もお気に入りの話】

　先生が公園に行った際、池には鯉が泳いでいた。「鯉のエサ100円」の立て札。先生は池に向かって100円玉を何枚もばら撒いたという。

　当時中学生で多感な時期の我々は、何度もこの話で盛り上がる。オチを聞くかどうかのタイミングでみんな大爆笑だ(注：筆者は東北出身である)。

　こんな類の話が幾つもあった。おそらく今も、多くの生徒たちに、形やバリュエーションを変えながら受け継がれていることだろう。ただ、この笑い話は、「ボケと突っ込み」を笑いの本質とするお笑いの本場、関西の方にはあまり馴染まないようで、さほどの笑いを誘うことができなかった(大学時代)。「で？何がおもろいねん？」と容赦ない突っ込み。人によっては「あきれ顔」だ。出身地の東北には申し訳ないが、関西のお笑いのレベルは質が異なるようだ(あくまで私見、しかも20年以上前)。

＜筆者＞