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■24時間救急外来を評価する「救急外来医学管理料」の新設

　中医協は2月13日に総会を開き、2026年度診療報酬改定に関する答申をまとめた。今回の改定では救急医療の評価体系が大幅に見直され、(1)救急外来医療に係る評価の再編、（2）救急患者連携搬送料の見直し－が行われる。

　このうち、(1)救急外来医療に係る評価の再編では、このうち、(1)救急外来医療に係る評価の再編では、救急医療機関における、夜間休日を含めた応需体制の構築及び地域の救急医療に関する取組等の現状を踏まえ、院内トリアージ実施料及び夜間休日救急搬送医学管理料等を見直し、救急外来医療を24 時間提供するための人員や設備、検査体制等に応じた評価「救急外来医学管理料」を新設した。

　具体的には、「夜間休日救急搬送医学管理料（600点）」を見直し、救急診療の実施にあたり十分な人員配置や設備を備え、救急外来医療を24時間提供できる体制を有する保険医療機関による救急外来診療を評価する「救急外来医学管理料1～3（800～200点）」および「夜間休日救急医学管理料1～3（600～50点）」を新設する。両管理料を算定する患者に対して必要な処置や検査を行った場合には、救急外来緊急検査対応加算を所定点数に加算する。さらに、意識障害の患者について、救急時医療情報閲覧機能や電子処方箋システムを用いて診療情報を取得した場合は、月1回を限度に救急時医療情報取得加算（50点）を算定できる。（図1（参考）救急外来医療に係る評価の再編のイメージ）

■下り搬送を受け入れる医療機関も「救急患者連携搬送料」を算定可能に

　また、（2）2024年度の前回診療報酬改定で新設された軽症・中等症程度の緊急性の救急外来患者を三次救急などから対応可能な一般病院などへ下り搬送した際に、搬送する側の医療機関が算定できる「救急患者連携搬送料」も見直される。（図2　救急患者連携搬送料の新設）

　現行の内容では、医師、看護師、救急救命士のいずれかが同乗した救急車で搬送した場合しか算定できなかったが、救急車以外で搬送した場合も評価対象とし、医師、看護師、救急救命士の同乗がない場合の報酬も設けられる。

　下り搬送を受け入れる側の医療機関も評価され、新たに設けられた「救急患者連携搬送料2：800点（自院の医師、看護師、救急救命士が同乗して搬送する場合）／その他の場合　200点」を入院初日のみ算定できる。下り搬送を送る側の医療機関は救急患者連携搬送料1が算定可能となる。また、救急患者連携搬送料1・2において、自院の医師、看護師、救急救命士が同乗して下り搬送を行い、搬送時間が30分間を超えた場合は長時間加算として700点を所定点数に加算する。（図3　救急患者連携搬送料の見直し）

■救急評価見直しの背景、新たな地域医療構想で救急が重要な再編対象に

　今回の改定で救急医療の評価体系が大幅に見直された背景は、「新たな地域医療構想（2026〜2040年）」の始動と、急性期医療に対する国の政策転換が重なったことにある。2040年を見据えた新たな地域医療構想では、従来の「病床機能区分」だけでなく、外来・在宅・介護まで含めた包括的な医療提供体制の再編が求められている。救急医療は地域医療の“入口”であり、高齢化による救急搬送の増加、地域差の拡大、救急受入れの偏在が顕在化しているため、救急の評価体系を再構築することが地域医療構想の前提条件となる。

　今回の改定では、急性期医療全体において「人員配置」→「実績（救急搬送受入れ件数・手術件数など）」を重視する方向へ大きく舵が切られた。救急領域でも同様で、救急外来の実際の対応能力、搬送受入れの実績、地域連携の実効性を評価する体系へ再編する必要が生じた。

　また救急医療については、全国的に救急搬送困難事案の増加、高齢者救急の増大、地域による受入れ能力の差が問題化。特に、新たな地域医療構想において、高齢者救急を受け入れ、入院・リハビリ・在宅復帰まで一体で担う「包括期機能」が新設されるなど、救急から在宅までの流れを再設計する必要がある。そのため、救急外来や搬送連携の評価を整理し、「どの医療機関がどれだけ救急を担っているか」を可視化し、適切に評価することが求められた。

　さらに、救急医療は人材依存度が高く、慢性的な医師・看護師不足、物価高騰によるコスト増が直撃している。救急外来の再編や搬送料の見直しは、救急を担う医療機関に適切な財源を配分し、地域の救急体制を維持するという目的がある。

　ある時間外救急受付業務について。

　病院の受付時間や診療時間が終了したばかりの時間外救急受付(準夜帯：18：00～22：00)は、季節にもよるがそれなりにバタバタする。患者の数が比較的少ない(現場が落ち着いていた)のは、筆者の経験では気温が安定しだした春の中頃から夏にかけてとか、残暑も終わり、これまた気温の寒暖差が緩やかな、冬に入る前の秋頃だったか。

　真夏はある意味、気温としては(暑いが)安定しているが、意外にも患者は多い。交通系の事故、蜂に刺された、などの外科系救急が目立つのが特徴的だ。

　満月が近づくほど、時間外に産科の救急への電話は多くなる。月の満ち欠けによって、産科の受電数にも変化があった。迷信かもしれないが、経験上そうであった。

　土日祝の小児科は平日とは打って変わってとんでもない患者数の受付となる。近所の小児科が診療をやっていないというのも当然あるのだろうが、なぜに遊びたいであろう休日に、わざわざ子どもは熱発するのか。非常に不思議であったが、受付が終わり救急診療を待つ子どもとその親の深刻な顔つきをみると、できるだけ早く診察が終わって処方され、帰路についてほしいと願ってしまう。受付側としては大変忙しく、あまり患者には来てほしくない、と思ってしまいがちだ。一度に患者がわんさか押し寄せてくると、とてもパニックだ。こちらは忙しさのあまり覚えきれていないが、患者(特に付き添いの親)はよく見ているものだ。まかり間違って受付順に診察室に呼ばれないようなことがあれば、それだけでも負の感情をぶつけられてしまう。

　近年、カスタマーハラスメントという言葉が市民権を得てきたように感じるが、筆者が受付業務についていた頃は、医療提供側の従事者を守る仕組みはあまりなかった。子を思えばこその親心だとは思うが、少しやんちゃな患者の親は、受付側を怒りのはけ口にする。今でも忘れないのは、当該日に小児科の先生がいないため、せっかく来ていただいたのに受診をお断りした時だ。

　ぐったりした女の子を連れてきた親は、事前に電話で小児科の診療があるかどうか事前に電話で確認してくるわけでもなく、突然受付にやってきた。

　こちらとしても何とか患者を受けてもらえないか、院内に内線で確認するが「無理」とのこと。そうなるとお断りするしかない。

　「お前んとこで診てくれんなら、どこ行ったらええんや？」

　救急で小児科を受け付けてくれそうな病院情報をお伝えするが、加えて事前の電話確認をお勧めすることも忘れない。

　「はぁ？そんな遠いとこまで行けっちゅうんか？こっちはわざわざ来たってんのに！！」

　こちらは平謝りに謝るしかない。

　憤懣やるかたない気持ちを抑え、ようやく心が決まり(諦めて)出口に向かう親と子。

　と思ったら突然親が踵を返し、受付にあったお釣りをお渡しするトレー（樹脂製）を持ち上げたと思ったとたん、床にたたきつけた。樹脂製なのにもかかわらず、トレーは見事に砕け散った。

　そして筆者に

　「お前なぁ、今日から夜道は気ぃつけぇや。明るい夜ばかりと思うなよ！！もう二度と来るか！！」

　と捨て台詞を残して去っていった。

　「二度と来るか！！」

　と凄んだものの、それから何度もその親は子どもを時間外救急に連れてくることに…。良く熱発する子だ。こちらも数日前にあれだけ言われながらも、冷静に対応する。今回は小児救急の受付があったので、待つことにはなってしまうが診察は叶う。やんちゃな格好をしている親ではあるが、筆者とたまに目が合うと、少しばつが悪そうにしていたのがせめてもの救いである。

　平日を5日間とすると、例えば8時間とするなら40時間、反対側の時間外相当は1週間168時間のうち、40時間を差し引いて、なんと128時間をカバーする必要がある。平日の患者数と時間外救急の患者数は比べるべくもないが、平日の40時間、特に午前中は、総合受付、各科受付等、数十人単位の体制で患者に臨む。病院の規模によっては100人単位の体制だってあるだろう。

　しかし時間外救急の方はそうはいかない。裏側の128時間の患者受け入れ態勢は非常に脆弱だ。セキュリティ上、病院への出入りを管理・制限する必要があるので時間外救急受付窓口を通ってしか病院に入ることも、出ることもできない。そこにあらゆる情報が集中する。電話もだ。平日昼間(40時間の間)の態勢なら、もし分からないことがあれば誰かに聞くことで対応できるが、時間外対応は、経験をもって学んでいくしかない。さらに迅速性も求められる。事務処理も、受付・カルテの準備・患者一部負担金の診療報酬請求まで一連がせいぜい2～3人で行われる。

　それ故、大変だが仕事を面白く感じる、やりがいを感じることも多いが、後ろに頼るべき人もあまりいないので、緊張感もいや増す。責任も重くなる。スピードも重要だ。

　早く・丁寧に・正確に を、とにかくやっていかねば、さばいていかねば患者が困る。

　それが時間外救急受付だ(※1)。

　そういった体制を、人員配置も含め潤沢に準備することができれば、働く側としての安心感はあるが、病院としてはそのために雇用を増やす必要がある。つまり人件費増、伴うもろもろの福利厚生だって当然、発生する。一時的には思ったより人が集中することもあるが、それも四六時中か？と言われれば、盆暮れ正月や大型連休を除けばそんなことはない。というしかないだろう。となると「潤沢な準備」は、コスト高を意味し、病院経営を圧迫しかねない。

　ので、診療報酬上、準夜・深夜に医療機関にかかると、診療報酬点数には加算がつく。これまでの厚労省はその加算があるので、各医療機関はそれで賄うように、とのお達しであった。

　だが、それは建前の話で、やはり「救急医療をやると病院の赤字が膨らむ」というのは、あながち間違いではないと感じるし、人的リソースの問題、経営上の問題から、救急医療から撤退する医療機関が出てくるのも無理のない話なのかもしれなかった。

　これまでは。

　今回は、そんな救急医療の経営面に、光がさすことになるのだろうか？「2026年度診療報酬改定で救急医療の評価体系を大幅に見直し」というのがテーマである。

　コメントを紹介したい。

○政治家：「救急医療は、国民の皆さまの“いざというとき”を支える最後の砦である。」

　田村憲久議員。救急医療は、国民の皆さまの“いざというとき”を支える最後の砦である。どの地域に住んでいても、必要な医療に確実につながる体制を維持することは、政治の大きな責務。救急・急性期医療を持続可能な形で守るため、地域の医療機関や自治体と連携しながら、改革を着実に進めてまいりたい。

　救急医療に力を入れている医療機関にとっては、

　「是非そうしてください」

　といったところだろう。

　厚労省のコメントだ。

○厚労省官僚

　林保険局医療課長。救急医療は地域医療の要であり、医師・看護師の確保や夜間体制の維持など、現場の負担が大きい領域。今回の見直しでは、重症度に応じた適切な搬送・受入れが行われるよう、地域全体での役割分担を後押しすることを重視した。救急医療を持続可能な形で維持するため、関係者と連携しながら制度運用を進めていきたい。

　「重症度に応じた適切な搬送・受入れ」

　今改定の大きなテーマだ。

　医師会のコメントだ。

○日医常任理事：多職種の専門性を活かして高齢者救急に対応

　中医協での救急医療評価を巡る議論で診療側の江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は、「多職種の専門性を活かして高齢者救急に対応することは、早期の在宅復帰なども期待されるため方向性は良いと思う。もちろん各職種の専門性や夜勤問題などもあり、丁寧に検討していくべき。

　先にも述べたが、とにかく、救急医療がカバーすべき時間は、昼間の週40時間に対し、週128時間だ。1年に換算すると昼間2,040時間に対し(255日と仮置き)、6,720時間なのだ。6,720時間の方に関わる人的リソースは圧倒的に少ない。

　病院団体のコメントだ。

○病院団体

【全日本病院協会】：24時間体制を維持する病院の負担がようやく評価された

　これまで救急外来が夜間・休日も医師・看護師を配置、CT・MRI・検査体制を常時維持しているにもかかわらず、従来は診療報酬で十分に評価されていなかった。24時間体制を維持する病院の負担がようやく評価される方向性は歓迎したい。

【日本医療法人協会】

　中医協での救急医療評価を巡る議論で診療側の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は、人口の少ない地域の拠点的急性期病院については、「地域医療構想調整会議での協議結果」なども踏まえて考えるべきではないかとの考えを示した。

【日慢協】：『地域住民に選んでもらう病院』となるために

　1月8日の定例記者会見で橋本日本慢性医療協会会長は「慢性期病院が『お金がないので医療の質、サービスの質を落とす』という行動をとれば、地域住民から支持されず、ますます病院経営が厳しくなる。『地域住民に選んでもらう病院』となるために、病床稼働率を100％近くする（新規患者の確保にこれまで以上に力を入れる）、各種の加算をもれなく取得・算定する（施設基準を満たすとともに、算定漏れをなくす）、医療だけでなく、介護サービス提供も併せて行う―などの自助努力がこれまで以上に求められている。

　それぞれの病院機能ごとに異なった内容のコメントだが、たとえ点数が増点となった後も、これまでの医療制度改革で示されてきた方向性が変わることはない。

　だから、医療機関は真摯に患者と向かい合い、地域住民(患者)から選ばれなければ生き残れない。勝ち残れない。

　病院経営層のコメントだ。病床機能ごとに紹介したい。

○病院経営層

【急性期】

　急性期拠点機能病院が、新設される「急性期A入院料」を取得することになると思われるが、全身麻酔手術件数の要件を盛り込めば、無用な競争（症例の奪い合い等）が生じないか懸念される。

【療養・慢性期】

　「高度急性期、急性期より」の改定であった、慢性期には加算も少なく厳しい改定である。慢性期病院は「軽症救急対応・在宅医療・在宅介護のハブ機能」を持つべきだ。

【地域包括ケア】

　今回の診療報酬改定で「地域包括医療病棟は包括期機能である」との道筋が明確になったのではないか。回復期リハビリ病棟などでは「365日のリハビリ提供体制」が重視されるが、リハビリスタッフの確保が厳しさを増していく。

　「効率化」という用語もよく使われるが、労働集約型産業といわれる医療で「効率化」を図ろうとするならば、より少ない人員で、より多くの患者の治療と支えを実践する、ことになるし、さらに経営も好循環させようとするならば、単価の高い患者獲得を行おうとする(自然と医療機能に見合った患者が集まるというべきか)のは、自然な行為のはずだ。しかし、「要件」に着目すると、地域である程度数の決まった患者の獲り合いが起こりかねないという警鐘が鳴らされるのは、うなずけなくもない。

　そこからもう一歩進んで、診療科(症例)別に地域での医療機能の棲み分けを行うことが出来れば、「無用な」競争は起きないので、新地域医療構想、つまり「協議の場」で地域ごとに丁寧な議論をしてほしい、という厚労省のメッセージにつながっていくのだろう。

　一足飛びに行くのか、次回改定でハードルが上がるのか、そこが厚労省の匙加減と中医協での議論となる。

　特に救急医療と向き合っている医療機関のコメントだ。

○三次救急・高度急性期病院（救命救急センター）

　地域全体で救急医療を守るためには、下り搬送を含む“面”での連携が不可欠。今回の評価見直しは、重症患者を受け入れるだけでなく、適切なタイミングで後方医療機関へつなぐ役割も正当に評価された点で意義が大きいと感じている。救急隊との連携強化や、地域の急性期・回復期病院との役割分担をさらに進め、24時間体制の質を維持していきたいと考えている。

〇二次救急病院（下り搬送の受入れを積極的に行う急性期病院）

　当院は、三次救急からの下り搬送を積極的に受け入れることで、重症患者の治療継続と救命救急センターの負荷軽減に貢献してきた。今回、受入れ側にも評価が新設されたことは、地域の救急医療体制を支える“後方病院”の役割が正式に認められたという点で大きな前進。今後も、適切な入院医療の提供と円滑な搬送受入れを両立し、地域の救急医療の底上げに努めていきたい。

〇地域急性期〜回復期を担う中小病院（下り搬送受入れの実務を担う立場）

　下り搬送の受入れは、病床稼働やスタッフ配置の調整など、現場にとっては決して負担の小さくない業務である。今回の評価新設により、地域の救急医療を“静かに支える”中小病院の役割が可視化されたことは非常に重要だと考えている。今後は、搬送基準や情報共有の標準化が進むことで、より安全でスムーズな受入れ体制が構築されることを期待したい。

　救急医療の、ある意味「連携」が評価されているという点において、今改定の意義が大きいということを、一つ一つのコメントから感じることが出来る。

　一方で、救急の届け出はしているが、もろもろの理由で救急受入れ件数が伸びていない医療機関のコメントだ。

〇人員確保が最大の制約

　救急の届け出は行っているが、医師・看護師の確保が難しく、受入れ件数を十分に伸ばせていないのが現状。特に夜間帯は限られた人員で安全性を担保する必要があり、無理な受入れ拡大は避けざるを得ない。今回の評価見直しが、持続可能な救急体制の構築につながることを期待している。

　こういう現状の医療機関も当然、少なくはないだろう。

　看護師のコメントだ。病床機能ごとに紹介したい。

【急性期】

　救急外来では、重症・軽症が同時に到着することも多く、限られた人数で優先度を判断しながら対応している。患者さんの安全を守るためには、看護師がトリアージや初期対応に集中できる環境が欠かせない。今回の評価見直しが、現場の負荷を適切に反映し、持続可能な救急体制につながることを期待している。

【地域包括医療・地地域包括ケア】

　急性期で治療が終わっても、患者さんの生活はそこから続く。私たち看護師は、退院後の生活を見据えて、在宅医療や地域の支援につなぐ“橋渡し役”としての役割を強く感じている。地域包括ケアが進むことで、患者さんが安心して自宅に戻れる体制がより整うことを期待している。

【療養・慢性期】

　療養・慢性期では、急性期のような“治療中心”ではなく、患者さんの生活そのものを支える看護が求められる。身体機能の維持や合併症の予防、コミュニケーション支援など、日々の小さな変化を見逃さないことが重要。今回の制度見直しが、こうした生活支援型の看護の価値を適切に評価する流れにつながることを期待している。

　看護の現場で、それぞれの機能別に患者を支えて下さっている看護師からも、今改定への期待感が伝わってくる。

　コンサルタントのコメントだ。

○医業系コンサルタント：救急・急性期の持続可能性

　救急医療は、医師・看護師の確保や夜間体制の維持など、持続可能性が最大の課題。今回の評価見直しは、単に受入れ件数を増やすことを促すのではなく、地域全体での役割分担を前提とした“面での救急体制”を後押しするものである。医療機関は、自院の強みと限界を踏まえた救急機能の再設計が求められる。

　ここまで読み続けてきた（書き続けてきた）が、まさにその通りだと感じる。年末年始はプラス改定ばかりがクローズアップされていたが、医療提供体制に関するこれまでの方向性と、これからの方向性が変わったわけではないと、あらためて感じさせられるコメントだ。

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

○患者（または家族）

　「救急車に乗ってから病院が決まるまで長く感じ、家族としては『このまま悪化したらどうしよう』と不安でいっぱいでした。高齢者は症状が急に変わるので、受け入れ体制がもっと整うと安心できる。」

　そういった、患者ご本人やご家族の安心を持続可能なものにしていくためにも、救急医療を提供する医療機関には継続可能な原資を、そうでない医療機関には提供可能な医療機能を選択し、その中でそれぞれの役割を果たして頂く…。

　もしかすると「無駄」、いや、それぞれの医療機関が「こうありたい」と主張していた医療機能の実際に、齟齬があった、それを「無駄」と称するなら、今後の診療報酬改定も併せた医療提供体制の見直しで、「シームレス」でできるだけ「無駄のない」医療が提供できる将来が、少し近づいてきた。

　今までもそうだったのだろうが、今改定はそれを考えさせてくれる改定であるのかもしれない。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

＜筆者＞