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■2027年1月ごろに2027年度介護報酬改定案の諮問・答申が行われる見通し

　3年に一度に当たる2027年度介護報酬改定に向け厚労省は、9月30日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で「令和９年度介護報酬改定に向けた基本的な視点（案）」を示、改定に向け本格的な議論がスタートした。

　介護報酬改定において経済状況や人材確保、多様なニーズに応じた制度の見直しが求められるとし、その上で、①物価・賃金上昇等への対応と処遇改善、②人口減少・サービス需要の変化に応じたサービス提供体制の構築、③地域包括ケアシステムの深化、④職場環境改善と生産性向上を通じたサービスの質向上および介護人材の確保、⑤制度の安定性・持続可能性の確保－の5点を改定の基本的視点として掲げた。（図1　令和９年度介護報酬改定に向けた基本的な視点（案）概要）

 

 

　介護現場では物価高騰や人件費上昇の影響を価格へ転嫁しにくい構造があることから、事業者の経営安定化と介護人材の確保・定着に向けたさらなる処遇改善の必要性を指摘。一方で、介護保険制度の持続可能性を確保する観点から、限られた財源の有効活用や報酬体系の整理・簡素化、評価の重点化についても検討を進める方向性を示した。厚労省は今回の改定を、第10期介護保険事業計画のスタートに合わせたものと位置付けており、2040年を見据えた介護提供体制の再構築を目指している。

 

　介護給付費分科会では、「3年に一度の報酬改定では、物価・他産業の賃上げ水準に対応できない。機動的に対応できる仕組みを検討すべき」など、多くの委員から「これまでにない基本報酬の大幅な引き上げ」を求める声が出された。

　現時点では改定率や具体的な単位数は示されておらず、議論は方向性の整理段階にある。年内に報酬・基準に関する基本的な考え方を取りまとめ、2027年1月ごろに改定案の諮問・答申が行われる見通しだ。今後の焦点は、処遇改善のための財源確保、訪問系サービスの報酬体系見直し、そして人口減少社会に対応した持続可能な介護提供体制の構築に集約されるとみられる。

 

■訪問介護、2024年度介護報酬改定で導入の「同一建物減算」見直し

　10月19日に開催された第271回社会保障審議会介護給付費分科会では、訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅介護支援などの在宅サービスを中心に、次期介護報酬改定に向けた課題が議論された。なかでも訪問介護では、2024年度介護報酬改定で導入された「同一建物減算」の見直しが主要な論点となった。2024年度改定では、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などに集中してサービスを提供する事業所について、「同一建物減算」が強化された。（図2　訪問介護における同一建物等居住者にサービス提供する場合の報酬の見直し②）

 

 

　事務局は、集合住宅と戸建て住宅では移動時間や移動コストに大きな差がある一方、現行制度ではそれらの実態が十分に報酬へ反映されていないと指摘。そのため、サービス提供に伴う移動負担や業務量を適切に評価できるよう、従来の減算方式に代わる新たな報酬区分の創設、具体的には、「移動等のコストを踏まえた適切な評価を行うとともに、事業所の規模、1回当たりの移動コストの低さ、サービス提供回数の多さに着目し、『現行の同一建物減算による評価』に代えて、『移動コストやサービス提供の実態をより適切に反映した報酬区分の見直し』を提案した。（図3　論点③ 住まいの形態に合わせたサービス提供に係る報酬の在り方について）

 

 

　また、人口減少が進む地域や中山間地域における介護サービスの維持・確保についても意見が交わされた。これらの地域では事業所の経営環境が厳しく、人材確保も困難な状況にあることから、地域特性を踏まえた支援策や報酬上の評価のあり方が課題として挙げられた。

　委員からは、訪問系サービスの持続可能性を確保するためには、サービス提供に要する実際のコスト構造を反映した報酬体系への見直しが必要との意見が出された。今後は、利用者の居住形態や地域特性による負担の違いをどのように評価し、公平かつ持続可能な制度設計につなげるかが焦点となる。

 

■医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上高齢者に対応した訪問看護

　訪問看護については、老健局老人保健課の堀裕行課長が現状の課題を整理した上で、2027年度介護報酬改定に向けた見直しの方向性を示した。

　訪問看護は、医療・介護の双方のニーズを抱える在宅要介護者に対し、訪問看護ステーションや医療機関の看護師が自宅を訪問し、療養上の支援や看護を提供するサービスである。

　今回示された見直し案では、2026年度診療報酬改定との整合性を図りながら、質の高いサービスを提供する訪問看護ステーションへの評価を充実させる一方、不適切なサービス提供への対応を強化する方針が打ち出された。

　具体的には、利用者の状態に応じた適切なサービス提供を促進するとともに、重症者への対応、多職種との連携、地域包括ケアシステムにおける役割などを適切に評価する方向性が示された。また、サービスの質や運営体制に課題が認められる事業所については、評価の適正化や指導の強化を通じて、サービスの質の確保を図る考えが示された。

　具体的な提案内容は以下の通り。

① 運営基準の見直し： 医療保険（診療報酬）の訪問看護と同様に、「事故発生時等の安全管理体制の確保に係る研修受講が望ましい」旨を運営基準に加えること。

② 緊急時訪問看護加算の見直し： 夜間の訪問看護を提供した際、「月初回」の訪問時に【緊急時訪問看護加算】を算定する場合であっても、あわせて「早朝・夜間加算」や「深夜加算」を算定可能とすること。

③ サテライト設置要件の明確化：サテライト設置に係る技術的助言として一体的な運営を求めているが、より具体的な要件の目安を自治体に示すこと。

④ 専門管理加算の拡充：専門性の高い看護師による認知症ケアの効果を踏まえ、新たに【専門管理加算】の評価対象とすること。

⑤ 看護体制強化加算の見直し： 事業所の実態に応じて、【看護体制強化加算】においてターミナルケア加算の実績等を適切に評価すること。

⑥ 適切な服薬管理の要件化： 医療保険の訪問看護と同様に、利用者宅における残薬を確認した上で、医師・薬剤師等への報告といった適切な服薬管理を行うことを要件とすること。

⑦ 特別管理加算等の対象拡大： 医療保険の訪問看護と同様に、「重症な難治性皮膚疾患の利用者」を【特別管理加算Ⅱ】および【長時間訪問看護加算】の対象とすること。

⑧ オンライン診療補助の評価： 医療保険の訪問看護と同様に、訪問看護事業所の看護師等が「D to P with N（医師・患者・看護師間）によるオンライン診療の補助」を行うことを評価すること。

⑨ ICT情報連携の評価：医療保険の訪問看護と同様に、訪問看護ステーションが地域の医療機関等と「ICTを用いて情報連携する」ことを評価すること。

⑩ 初回加算の簡素化：算定率の低い、介護予防訪問看護の【初回加算（Ⅰ）】の算定要件や手続きを簡素化すること。

⑪ 理学療法士等による訪問の見直し：訪問看護ステーションにおける「理学療法士等による訪問看護」について、サービスの提供体制や実績等を踏まえた評価の見直しを行うこと。

⑫ 経過措置への対応：看護体制強化加算に関する附則に設けられた経過措置について、必要な見直しを行うこと。

⑬ 住まいの形態に応じた評価：集合住宅などの「住まいの形態」に応じたサービス提供の実態を踏まえ、報酬評価の適正化を進めること。

 

　今後の動きとしては、厚労省が2027年度介護報酬改定に向けた議論を本格化させる中で、訪問看護における評価体系の見直しがさらに具体化される見通しだ。方向性としては、重症者や医療ニーズの高い利用者への対応、多職種連携、ICTの活用、24時間対応体制など、地域包括ケアシステムを支える訪問看護機能を適切に評価する仕組みの構築が検討されるとみられる。併せて、2026年度診療報酬改定との整合性を踏まえながら、介護保険と医療保険の双方にまたがるサービス提供の在り方についても整理が進められる見込みである。

 

 

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　季節は突然、秋、いや冬に突中の様相を呈してきた。「四季の季節に富む」と言われる日本であるが、夏か冬か、その間にある少しの春と、いつ始まったか、さらにいつ終わったのだかわからない秋と、4つの季節の時間配分は決して同一ではない、さらにどんどん夏と冬の2極化に進んでしまっているのではないか。そう感じているのは筆者だけであろうか。

　10月はともかく、11月ともなると世の中は今年の総括と来年はどんな年になるのかを占い始める。地震・台風・大雨に振り回された感の強い今年であるが、昨年のこの時期に話題となった「熊」問題が話題をさらっていくのもこの時期だ。そういった世相などどこ吹く風。企業や組織においては次期経営計画策定の準備や予算策定が本格化する。よくできたものだ、と言えば聞こえはいいが、息つく暇もない、と言った方が正しいのかもしれない。

　「3年に一度」と言われているが、あまりの物価変動故にその原則も曲げ、2026年に臨時改定が行われた介護報酬改定、いよいよ本来の年回りが来年、2027年改定である。

 

　今回は、「基本報酬の大幅引き上げ」を求める声多数 という、非常にド・ストレートな話題がテーマである。

 

○政治家

　自民党社会保障制度調査会長の田村憲久議員は5月12日の党介護委員会で、3年に1度の介護報酬改定サイクルについて「物価や人件費などが毎年上がっていく事態が想定されていない」と指摘。「今の状況に合わせて制度を見直していかなければならないところに来ている」と述べ、物価・賃金上昇を機動的に反映できる仕組みの必要性に言及した。

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　ご自身が大臣だった頃の経験も踏まえたご発言であるかもしれないが…。

 

　現厚生労働大臣は如何に？

○厚労相のコメント

　10月20日の大臣記者会見で上野厚生労働大臣は、「令和8年度に期中改定を行った。その上で、令和9年度の定例改定においては、介護分野の賃上げ、経営の安定、離職防止、人材確保を図る必要があると認識している。したがって、賃上げの状況や事業者の経営状況などをきめ細かく把握した上で、令和8年度の診療報酬改定における各般の取組も参考にしながら、物価や賃金の変動に適切に対応していく必要があると考えている。当然、負担の観点も重要であるが、他職種と遜色のない処遇改善の実現を図っていくことが重要である」と述べた。

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　物価や賃金の変動に適切に対応、

　他職種と遜色のない処遇改善の実現を図っていくことが重要、

　負担の観点も重要、

　だ。

 

　財務省のコメントだ。

○財務省官僚

　財務省の財政制度等審議会・財政制度分科会は2027年度予算編成に関する建議（秋の建議）を11月中に取りまとめる予定。6月に公表された「春の建議」では、「介護分野の職員の処遇改善を通じて担い手の確保等の課題に対応しつつ、現役世代の保険料負担の増加を抑制し、制度の持続可能性を確保するため、令和9年度介護報酬改定に当たり、高齢化・人口減少下での負担の公平化や、給付の効率化・適正化を実施すべき」と、今後の介護保険制度改革の方向性を示した。

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　処遇改善を通じて担い手の確保等の課題に対応、

　現役世代の保険料負担の増加を抑制、

　給付の効率化・適正化を実施、

　と、厚労省と足並みは揃っているように感じる。

 

　因みに。

 

○利用者（または家族）

　「家族だけで介護を続けることには限界があり、訪問介護は在宅生活を支える重要な存在である。介護職員の処遇改善は必要だと思うが、その結果として利用者負担が大幅に増えることへの不安もある。介護人材の確保と利用者負担のバランスを考えた制度改正を期待している。」

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　いつもなら最後の方に紹介するコメントだ。

　ここから見えてくる改定は、

　「上がるが、上がり過ぎない」。

　予定調和の域を出ないように感じてしまう。

 

　いくら美味しくて行列に並んででも食べたくなるラーメン店であったとしても、1回店に行ったら一人で2,000～3,000円も支払うことになってしまえば、それはもう「贅沢品」である。毎日食べるにはちょっとハードルが高い（並ぶのもしんどい）。一方で介護サービスは利用者（または家族）にとって「贅沢品」でなく、「普段使い」のサービスであるはずだ。

 

　介護サービスを提供して下さる方々のお気持ちは非常に理解できるし、心情的には報酬も上げてあげて欲しい。しかし現在の財源と負担の仕組みがそのままの形であれば、

　

　「上がるが、上がり過ぎない」。

 

　とも容易に予想できてしまう。どうしても間をとってその少し上か下か、それは時の政権次第。社会保障費のその傾向は、良くも悪くも変わらないのかもしれない。

 

　次に。訪問介護についてだ。

 

○厚労省官僚

　厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課の野村晋課長は、「徒歩によりサービス提供を行う利用者の割合が大多数を占める事業所」（老人ホーム等に併設する事業所が多い）と、それ以外の事業所を比較した分析結果を示した。それによると、「徒歩によりサービス提供を行う利用者の割合が大多数を占める事業所」では、①移動コストが小さい、②訪問頻度が著しく高い（サービス提供回数が多い）、③延べ訪問時間が非常に長い、④請求単位数（収益）が非常に大きい、といった特徴がみられた。

　こうしたデータからは、老人ホーム等に併設する事業所は、移動に伴うコスト負担が小さい一方でサービス提供量を確保しやすく、結果として収益性が高い構造にあることがうかがえる。

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　なんだか当たり前のことをもっともらしく言うよな～。

　と思ってしまったのは筆者だけだろうか。

　例えば、これを「槍玉」と称して良いのかは分からないが、「槍玉」の事例とされたような併設事業所は、企業だろうが、医療法人だろうが社会福祉法人だろうが、計画段階で「器」と外付けサービスの「併設」をするとか、そのような計画は積極的に立てるのではないか。むしろその逆を行ったら、健全に経営ができるのか不安すら覚えてしまう。

　厚労省官僚の仰っておられることは、データを取り、分析することで想定が想定通りだったと証拠を示しているに過ぎない、ということなのだろうが、なんともなぁ。

　医薬分業で面分業的に調剤薬局を推進したかったのに、点分業的な門前薬局が わんさか できてしまった、という現象に似ているのかもしれない。

 

　自治体のコメントだ。

【政令指定都市（都市部）の介護保険担当課長】

　「都市部では訪問介護の需要そのものは非常に大きい一方で、人材確保が深刻な課題となっている。特に身体介護を担うホームヘルパーの不足が顕著であり、利用申請があってもサービス提供につなげることが困難なケースが増加している。事業者からは、人件費や物価の上昇に対応するため、基本報酬の引き上げを求める声が強く寄せられている。

　一方、集合住宅への訪問と一般住宅への訪問では、移動負担や経営構造が大きく異なる。サービス提供の実態やコスト構造を踏まえ、メリハリのある評価を検討していく必要があると考えている。」

 

【中核市（地方都市）の高齢福祉課担当者】

　「介護人材の確保競争が激しく、介護サービス事業所の経営環境は年々厳しくなっています。特に訪問介護は移動時間が報酬に十分反映されていないとの声が多く、採用にも苦労しています。2027年度改定では処遇改善につながる基本報酬の見直しを期待する事業者が多い一方、利用者負担や保険料への影響も考慮しなければなりません。」

 

【過疎地域自治体の介護保険担当課長】

　「当市では利用者宅まで片道30分から1時間かかるケースも珍しくありません。訪問時間より移動時間の方が長い場合もあります。都市部の事業所と同じ報酬体系では事業継続が難しいという声が事業者から上がっています。訪問介護を地域インフラとして維持する観点から、過疎地や中山間地域への配慮を強化してほしいと考えています。」

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　効率よく回れる施設に対する、一定の減算ルールは次期改定において導入されるのだろうが、移動時間が長くかかる地域のそれに応じたサーチャージ、「加算」的なものは議論されないのだろうか。【図-3】論点③ 住まいの形態に合わせたサービス提供に係る報酬の在り方について によれば、そういった議論も行われるようだ。

 

　医師（訪問診療）のコメントを。

○訪問診療医

　都市部の訪問診療医。「在宅患者の多くは、訪問介護や訪問看護によって生活が支えられている。医療だけで在宅療養を支えることには限界があり、介護サービスとの連携は不可欠である。近年はホームヘルパー不足の影響により、サービス提供時間の調整を余儀なくされるケースや、受け入れが困難となる事例が増加している。介護職員の処遇改善は喫緊の課題であり、人材確保とサービス提供体制の維持のためにも、一定の基本報酬引き上げは必要であると考えている。一方で、集合住宅と戸建て住宅では移動負担や事業運営の効率性に大きな差がある。限られた財源を有効に活用する観点からも、サービス提供の実態やコスト構造の違いを適切に反映した報酬体系への見直しは避けて通れない課題である。」

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　全く無視されているわけではないのかもしれないが、そもそも点数設定の際に、なぜ移動距離に関する議論はなされていなっかたのか。今更ながら感じざるを得ない。

 

　看護師（訪問看護）のコメントを。

○訪問看護師

　「集合住宅では訪問効率が高く、一般住宅では移動負担が大きいという実態は確かに存在する。その意味で、サービス提供の実態に応じた報酬体系を議論すること自体は理解できる。ただし、効率性のみを重視した制度設計となれば、結果として訪問困難地域や重度の要介護者に対するサービス提供が縮小するおそれがある。訪問介護は収益性だけでなく、地域包括ケアを支える社会的インフラとしての役割も担っている。給付の適正化を図ることは重要であるが、それと同時に、利用者が住み慣れた地域で在宅生活を継続できる環境を維持する視点も欠かせない。給付適正化と在宅生活の維持を両立できる制度設計が求められる。」

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　効率性のみを重視した制度設計

　と相反するような、

　訪問困難地域や重度の要介護者に対するサービス提供縮小

　そして

　地域包括ケアを支える社会的インフラとしての役割

　か。

 

　今度はこんなコメントを。

○介護事業者

【特別養護老人ホーム施設長】

　「介護職員の採用は年々難しくなっている。物価上昇への対応に加え、他産業との賃金格差も拡大しており、人材確保を巡る競争は一段と厳しさを増している。施設では24時間365日にわたり利用者の生活を支えているが、現行の報酬水準だけでは人材確保と処遇改善の両立が容易ではない。特に経験を積んだ職員の定着や若年層の採用に苦慮している事業者は少なくない。2027年度介護報酬改定においては、各種加算による対応だけでなく、介護サービスの基盤維持に資する観点から、基本報酬そのものの引き上げを期待している。」

 

【都市部の訪問介護事業者】

　「集合住宅向けサービスと一般住宅向けサービスで効率性に違いがあることは事実である。集合住宅では移動時間を抑えやすく、サービス提供の効率性が高まる面があることは否定できない。しかし、集合住宅だからといって一律に利益率が高いわけではない。重度者への対応や24時間対応、緊急時の対応体制の確保など、多くの人的・運営的コストを抱えている事業所も少なくない。報酬体系の見直しを議論するのであれば、単純な効率性だけでなく、利用者の状態像や提供するサービス内容、事業所が負担するコストの実態を踏まえた検討が必要である。現場の実態に即した議論をお願いしたい。」

 

【デイサービス経営者】

　「送迎、食事提供、人材確保コストの上昇が経営を圧迫している。利用者が地域で暮らし続けるためには通所介護は欠かせない。報酬引き下げや評価の厳格化だけではなく、地域包括ケアを支える社会インフラとしての役割も評価してほしい。」

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　地域包括ケアを支える社会インフラとしての役割。

　その通りだ。

　その「インフラ」だが、電気、水道、ガス、廃棄物集配・処理、し尿処理、葬祭場、バス、タクシー、鉄道、航空、物流、役所、通信等、いろいろ考えられる。利用頻度が高いからこそのインフラなのだろうが、中でも「物流」とかは、運んでもらえること自体に「ありがたみ」を感じる人は多いが、例えば持って来てくれたことに、モノ代の上に運び賃まで支払うことを是とするのか、頭でわかっていても、意外にそこにお金を取られるのは抵抗を示す方も決して少なくないだろう。「ラスト1マイル」のお金の頂き方、企業や事業体の巧拙が問われる（巧拙だけで済むことかどうかは分からないが）。

 

　訪問系スタッフのコメントだ。

○訪問介護系スタッフ

【ベテラン訪問介護員（都市部）】

　「利用者の生活を支えるため、現場では職員一人ひとりが懸命に業務に取り組んでいる。しかし、人手不足は年々深刻化している。特に若い世代の入職が伸び悩む一方で、既存職員の高齢化も進んでおり、人材確保への不安は大きい。処遇改善加算は一定の効果を上げているものの、それだけで十分とは言えない。介護人材の確保と定着を図るためには、加算による対応に加え、基本報酬の引き上げによって職員の処遇改善を進める必要がある。介護業界全体の魅力向上と持続可能なサービス提供体制の確保に向けて、2027年度介護報酬改定には大きな期待を寄せている。」

 

【訪問介護員（過疎地域）】

　「私たちの地域では、1件訪問するために車で30分以上移動することもある。実際の介護時間より移動時間の方が長いケースもある。都市部と同じ基準ではなく、地域の実情に応じた評価を検討してほしい。」

 

【終末期利用者を担当する訪問介護員】

　「看取り期の利用者さんや家族を支える場面では、身体介護だけでなく精神的な支援も求められる。訪問看護師や医師と連携しながら在宅生活を支える重要な役割を担っているが、その専門性が十分伝わっていない。」

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　大きな期待、

　実情に応じた評価、

　専門性が十分伝わらない、

　どの立場の方も、それぞれに、大いに理解できるコメントである。

 

　そういった介護系事業をこれからも目指そうという学生はいらっしゃるのか。少し不安になってしまう。

 

○介護系教育機関

　「最近の学生は給与だけでなく、働きやすさやキャリアアップの仕組みも重視している。現場実習では利用者との関わりにやりがいを感じる学生が多い一方、『人手不足で大変そう』という印象を持つ学生もいる。報酬改定では処遇改善だけでなく、働き続けられる職場環境づくりも重要なテーマになると思う。」

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　働きやすさやキャリアアップの仕組みがいくら揃っていても、給与が伴っていなければやはり人は集まりにくいのだろう。

 

○これから訪問介護の道に進もうとしている学生

　「訪問介護は身体介護だけでなく、利用者さんや家族との信頼関係づくりも重要な仕事だと学んだ。専門性の高い仕事であることがもっと社会に知られてほしい。介護職の価値が正当に評価される制度になってほしいと思う。」

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　国としては、もちろん「正当に」評価はされているのだろう。ただ、医療・福祉業界は、ライセンスのことをどうしても「専門性」と同義に捉えてしまいがちだが、どんな仕事でも突き詰めていくと結局は「専門性」を問わないわけにはいかなくなるのだろう。

 

　続いて。

○ハローワーク担当者

　「訪問介護職については慢性的な人手不足が続いている。求人件数に対して応募者数が十分に追い付いておらず、多くの事業所が常時募集を行っている状況である。

　特に身体介護や早朝・夜間対応が可能な人材に対する需要は高いが、応募者側は勤務時間の柔軟性や移動負担の少なさを重視する傾向がある。このため、事業者が求める人材像と求職者の希望条件との間にミスマッチが生じているケースも少なくない。人材確保を進めるためには、処遇改善による賃金面の魅力向上に加え、働きやすい勤務環境の整備やキャリア形成支援など、総合的な対応が求められている。」

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　…当然と言えば当然か。

 

　最後に、こんなコメントを紹介して締めくくりとしたい。

○医業系（介護系）コンサルタント

　「今回の改定議論で注目すべき点は、単純な報酬引き上げの是非だけでなく、サービス類型ごとの収益構造の違いが本格的に議論され始めたことである。これまで訪問介護全体を一括りにした議論が中心であったが、実際にはサービス提供形態によって経営環境は大きく異なる。特に訪問介護では、集合住宅向けサービスと一般住宅向けサービスとの間で、移動コストやサービス提供効率、生産性に大きな差が存在する。厚生労働省がこうした実態データを示したことは大きな意味を持つ。今後は処遇改善や人材確保を進める一方で、サービス提供実態やコスト構造の違いを適切に反映した評価体系への見直しが進む可能性がある。2027年度介護報酬改定は、単なる財源配分の議論にとどまらず、介護サービスの提供モデルそのものを見直す転換点となる可能性がある。」

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　そうでした。切実なコメントばかり紹介していたので相槌を打つしかなかったので忘れかけていたが、今回の議論では、「サービス類型ごとの収益構造の違いが本格的に議論」されるのだという。

　これまでも、施設系介護は利益率が高めなので点数増が抑えられてきたり、施設の入所の要件のハードルが上がり、経営的に苦しい施設も目立ってきた。訪問系はなおのこと。

　そこから考えるに、収益構造の違いが議論されたとしても、「真水」に近い、「基本報酬の大幅引き上げ」が実現しなければ、社会インフラの崩壊を招きかねない。

改定議論の行方は如何に…。

 

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞