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■遠隔医療導入に向けた課題や、関係者の今後の取り組みを明らかにした基本方針

　厚労省は2023年5月12日に開いた社会保障審議会医療部会で、「オンライン診療その他の遠隔医療の推進に向けた基本方針（案）」を提示した。基本方針は、医師と患者間での遠隔医療の「オンライン診療等」と「医師等医療従事者間での遠隔医療」の2つの視点からまとめられ、委員からは大きな反対意見はなく概ね了承された（図4オンライン診療その他の遠隔医療の推進に向けた基本方針(案)の概要-1：5月12日社保審医療部会資料）

 

（図5　オンライン診療その他の遠隔医療の推進に向けた基本方針(案)の概要-2：5月12日社保審医療部会資料）。

 

 

　今後、追加の意見を委員から募り、事務局が修正した上で、医療機関が導入時に参考できる事例集、手引書、チェックリスト等を作成した上で、都道府県に事務連絡を発出する予定である。

 

　基本方針案では、医師と患者間および医師等医療従事者間に分けて、遠隔医療の導入に向けた課題や、関係者の今後の取り組みを明らかにした。遠隔放射線画像診断、遠隔病理画像診断、遠隔コンサルテーション、遠隔カンファレンス、遠隔救急支援、12誘導心電図伝送、遠隔ICU、遠隔手術指導等、医療従事者同士の遠隔医療に関する考え方も示した。課題として、遠隔にいる医師の役割と責任の範囲の明確化、個人情報保護法に沿った患者の医療情報の共有、遠隔医療システムの安全管理、緊急時や不測の事態への対応策をあげている。

 

　遠隔医療を巡っては、2022年6月7日に閣議決定された規制改革実施計画で「2021年6月の規制改革実施計画を踏まえ策定するオンライン診療の更なる活用に向けた基本方針について、オンライン診療の現実の利用実態を踏まえたより実効的な内容となるよう、策定に当たっては、オンライン診療を受診したことのある者及び実施した経験のある医師の意見を踏まえるとともに、2022年1月のオンライン診療指針の改訂に係るオンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会における議論・経緯を踏まえ、当該基本方針の策定を行う」と明記。社保審医療部会でも、オンライン診療を含めた遠隔医療の実施に向けて基本方針を取りまとめる方針で一致していた。さらに、厚労省が策定した「オンライン診療の適切な実施に関する指針」より範囲を広げ、遠隔での画像診断等、診察以外での考え方も示した。

 

■課題となる医療従事者間での遠隔医療、役割と責任の範囲明確化

　情報通信機器を用いた「遠隔医療」には、①医師が情報通信機器を用いて患者の診療を行うオンライン診療（「D to P型」(Doctor to Patient)）、②訪問看護の場とオンライン診療をつなぎ「医師が映像を確認しながら看護師に指示を出しより適切なオンライン診療を行う形態」（「D to P with N型」(Doctor to Patient with Nurse)）、③通常脳診療の場と遠隔地の専門医などをオンラインでつなぎ「専門医の知見を交えながら、主治医が対面診療を行うことで、より専門性の高いオンライン診療を行う形態」（「D to P with D型」(Doctor to Patient with Doctor)）、④患者のCT・MRI画像や病理標本について、情報回線を通じて遠方の専門医に送付に診断を仰ぐ（「D to D型」（Doctor to Doctor））など、様々な形態がある。

 

　焦点となるのが、医師等医療従事者間での遠隔医療（D to D型のオンライン診療）である。例えば、遠隔放射線画像診断、遠隔病理画像診断、遠隔コンサルテーションなどを通じて、医療資源の少ない地域における医療の確保への貢献、効率的・効果的な医療提供体制の整備、医療従事者の働き方改革等への寄与が期待できる。

　一方で、例えば主治医と遠隔にいる医師（D to D型）のオンライン診療時などのように、遠隔にいる医師（医療従事者等）の役割と責任の範囲の明確化、遠隔医療システムの安全管理、緊急時や不測の事態への対応等の検討、個人情報保護をはじめオンライン診療に対する国民の理解促進といった課題がある。

 

 

 

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・中国でも一大旋風を巻き起こした、湘南の高校を舞台にしたバスケのアニメ映画

・大人気ゲームの、「ブラザーズ」が登場する、世界中で大ヒット中のCG映画

・頭脳は大人、体は小学生の主人公が大活躍する名探偵アニメ映画。

・マーベルスタジオ制作、とても賢いアライグマの主人公が大活躍の映画。

・いまだ話題沸騰中、バッタをモチーフにした改造人間が活躍の、「シン」シリーズ最新作。

・イタリアの種馬、ロッキー・バルボアが大活躍したボクシング映画シリーズ後継作の最新作（スタローンは出演せず）。

・ヒーロー顔負けの救命救急ドクターが、みなとみらいを舞台に人命を救助しまくる映画。

・老齢の夫人が、タクシーの運転手を引っ張り回す、花の都、パリを舞台にした、現代社会にもろもろの社会問題を問うた感動作。

・車田正美の大人気作品がハリウッドで蘇ったアクション大作。主演は新田真剣祐。

 

　今年のゴールデンウィークの映画は、他にももちろんあるのだろうが、ヒット作が多かったのではあるまいか(※1)？

　ただし、先に挙げた作品が全てヒットした映画とは限らないのであしからず。

 

　炎上中の、マイナンバーカードと連動した保険証の問題も、システム構築の考え方は良かったのだろうが、国家公務員だろうが、地方公務員だろうが、大手企業の社員であろうが、それを運用するのは結局「人」なのだ。間違いの一つや二つ(ではきかないが)、起こったって不思議ではない。そして間違いの仕組みすら単純に一言で言い表せないデジタル時代特有の複雑さ…。そう思わしめるニュースの何と多いことか。

 

　結局改正法が国会を通ってしまったので、いくらミスを突いても、もはや流れが変わることはあるまい。

　…しかし笑ってしまった。マイナカードで有効な保険資格を確認できない場合は生年月日で、現役負担なら3割負担で一部負担金を徴収して良いのだそうだ。

 

　仮にきちんと登録がなされている(と思っている)患者が、システム運用上の不手際で、

　「いったん10割支払って頂いて、資格確認ができたら今一度ご来院頂き、あらためて3割で支払い直して頂けますか？」

などといわれたら、それはそれは怒るに違いない。

 

　あくまで緊急避難的な措置なのだろうが、であれば最初から何もかもつなげるような大層なことをしなくても、最初から皆年齢ルール通り保険診療してあげれば良いではないか。保険証発行の必要もなければ確認作業の必要もない。

　そう突っ込みたくなってしまう。もちろん今度は別工程がとんでもなく大変になるのだろうが。

 

　今回のテーマは、オンライン診療の基本方針の事務連絡が発出された件についてである。

 

　岸田総理のコメントである。

 

〇岸田首相：マイナンバー制度を核とする行政DXの本格化を指示

　6月の「骨太の方針2023」閣議決定に向け議論を重ねている経済財政諮問会議5月26日開かれた会合で岸田首相が、地域医療構想の実現をはじめ、医療・介護一体での強靭で効率的な提供体制の構築、徹底した給付の見直しや労働参加を促す制度整備、改革工程表の推進による持続可能な制度の構築、給付と負担に関する新たな将来見通しの提示とともに、「医療・介護・福祉におけるイノベーションの促進、データ利用環境整備、マイナンバー制度を核とする行政DX（デジタル・トランスフォーメーション）の本格化を重点的に進める」よう指示した。

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　総論としては、何も異を唱えるところはない。

 

　今度はこんなコメントだ。

 

〇日病会長：医療従事者間の遠隔医療は特性を踏まえた再整理・細分化などが必要

　相澤孝夫日本病院会長。医療従事者間の遠隔医療について、特性を踏まえた再整理・細分化などが必要ではないか。画像診断など診療行為に踏み込むのか、コンサルテーションにとどまるのかなどで異なってくると思う。

 

〇不適切な広告などオンライン診療にそぐわないものを速やかに指導する仕組みも必要

　神野正博全日本病院協会副会長は、「オンライン診療は機器の発展などに合わせて、あらゆる可能性を否定せず精査していくことが大切。一方で、不適切な広告などオンライン診療にそぐわないものを速やかに指導する仕組みも必要だ」と指摘した。

 

〇岐阜県飛騨市長：オンライン診療等導入のインフラ整備に国の支援要請

　都竹淳也岐阜県飛騨市長。過疎地などでのオンライン診療等導入のインフラ整備について国による支援をして欲しい。

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　いずれも社保審医療部会委員でもある先生方のコメントだ。

 

　厚労省のコメントである。

 

〇保険局医療課：事前に主治医と遠隔にいる医師の責任、国の法律レベルでの規定とするかは今後検討

　社保審医療部会で「遠隔画像診断などで単なる助言ではなく患者の診療に直接影響があるものは、一定の規制が必要ではないか」との指摘に対して、厚労省は「現在は各学会のガイドライン等で、事前に主治医と遠隔にいる医師の責任については案分され、患者にも適切な情報提供を行うこととなっている。国の法律レベルでの規定とするかについては、今後検討を重ねていく」と答えた。

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　そうですね。諸問題が起こるたびに解決していくしかないでしょうね。

 

　今度はこんなコメントを。

 

〇国民生活センター、糖尿病治療薬を痩身目的で消費者に自己注射させるオンライン美容医療に注意喚起

　独立行政法人国民生活センターは2020年9月、「全国の消費生活センター等には、美容医療をオンライン診療で行うクリニックに関する相談が2017年頃から寄せられており、近年増加している。これらの相談では痩身目的の治療について、オンライン上で初診、薬剤の処方やその後の継続的な診療が行われている。また、国内では2型糖尿病治療薬として承認されているGLP-1受容体作動薬を痩身目的で消費者に自己注射させるケースがみられる。相談内容を見ると対面診療での美容医療サービスに関する相談と同様、クリニックのウェブサイトの広告や説明内容等に問題があるケースや、解約・返金等のトラブルになったケースに加え、『冷蔵保存する必要のある薬剤が常温で海外から届いた』など薬剤の処方、管理等に問題があるケースや、『副作用が出たためクリニックに相談したが、医師の対応がない』など副作用等が出た場合の対応が不十分なケースもみられる」などと注意喚起を促した。

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　これだな。こういう事例は厚労省からすると最も「あってほしくない」のだろう。こういう事例が出てくるからこそ、不心得な事業者を排除せんがために、行政上の手続きをいろいろ煩雑にしてしまう要因の一つとなるのだろう。今度は「事務作業が煩雑だ」と、「働き方改革」を錦の御旗に手順の見直しがなされる。いたちごっこ ではあるのだが。

 

　オンライン診療に関する、医師のコメントを集めてみた。

 

〇医療へアクセスするチャンネルは多様であるほうが患者には有用

　推進すべき。コロナ禍では過剰な自粛行動で、本来必要な受診控えも起きたことは問題である。医療へアクセスするチャンネルは多様であるほうが患者にとっては有用なはずである。

 

〇オンラインは敷居が低く有用

　病院に来るハードルを下げて、未然に病気を防ぐ手助けになる。特に忙しい世代には、通院にかかる時間が弊害となり健康を後回しにしやすい。オンラインは敷居が低く有用だと思う。

 

〇薬剤郵送のコスト、診療報酬の低さなど問題点が多すぎる

　現状として手間がかかる、初診の決済の不安、患者とタイミングが合わない時の手間、薬剤郵送のコスト、診療報酬の低さなど問題点が多すぎる。

 

〇視診、触診、聴診などをして初めて医療

　実際に見る（視診）、触る（触診）、聴く（聴診）などをして初めて医療である。どのように上手に撮影された画像であろうとも、「百聞は一見に如かず」の、「百聞」に過ぎない。

 

〇医療DXのプラットフォームとなるオンライン資格確認と電子カルテ普及が重要

　医療情報のプラットフォームともいえる電子カルテの2020年の普及率は、中小病院・診療所とも50％未満と低い。これをいかに早く100％に近づけるか。医療DXのプラットフォームとなるオンライン資格確認と電子カルテが重要であると考える。

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　もちろん、オンライン診療はどこまで進化したとしてもも「リアル」になることはないので、「一見」になることは出来ないだろう。ただ、このコメントを見る限り、クリアすべき課題はあるものの、オンライン診療に対しては大枠として肯定されてきている、ということではあるまいか。

 

　医業系コンサルタントのコメントだ。

 

〇オンライン診療のメリット：慢性疾患患者の治療継続率向上、患者の囲い込み

　オンライン診療システムを導入するメリットは、通院が困難な方の治療継続につながるということがあげられる。在宅のままで診療を受けられるので、治療中断を抑止する効果が期待できる。オンライン診療の対象疾患は保険適応の関係上、高血圧症や糖尿病、脂質異常症といった慢性疾患の患者であることが多いため、定期的な通院が必要な患者にとっても利便性が高く、治療継続率の向上、さらに患者の囲い込みを見込める。

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　シンプルに考えれば、クリニックにとっての強力なマーケティングツールになり得るので、使わない手はないですよ、というメッセージに聞こえるのだが？

 

　今度はオンライン診療関連企業のコメントだ。

 

〇オンライン診療推進で、画像診断支援分野のAI活用と医師の働き方改革に期待

　画像診断支援分野のAI活用は親和性が高いといわれ、見通し率の低下や医療画像のスクリーニングによる負担軽減と診断精度向上といった効果が期待される。これにオンライン診療のインフラが整備されると、遠隔による専門医による画像診断が可能となり専門医の負担が権限され、ひいては医師の働き方改革につながると期待される。

 

〇日本医療画像データベース(J-MID)向け次世代クラウド管理基盤を構築

　日本医学放射線学会と順天堂大学、富士フイルムは、国内の医療機関で撮影された医用画像を集約し一元管理するデータベース「日本医用画像データベース（Japan-Medical Image Database：J-MID」向けに次世代クラウド管理基盤を構築したと発表した。次世代クラウド管理基盤は、富士フイルムのクラウド型医用画像管理基盤を活用したもので、4月3日稼働した。次世代クラウド管理基盤を採用したJ-MIDは、国内のどこからでも高速な医用画像の登録・参照・検索を可能にし、医用画像を活用した画像診断支援AI技術の研究開発を促進する。約4億枚の医療用画像のデータベースをクラウド化し、富士フイルムの持つクラウド型の画像管理技術を用い、研究者が素早く簡単にデータへアクセスできるようにした。データ加工を効率化する機能も備え、がんなどの画像診断を支援する人工知能（AI）の開発に役立つ。これまでのデータベースは特定の場所にサーバーを設置してコンピューター断層撮影装置（CT）などで撮影した画像を管理する仕組みで、データにアクセスするたびに認証の必要があるなど不便だった。

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　画像診断。データベースのクラウド化。

　専門用語が増えてきた。最近のデジタル化でよくみられる光景だ。筆者はDVD-RWが出てきたあたりから、デジタル機器、特に用語に追いついていくのがしんどくなってきた。

「ファイナライズ」って何？唐突に説明書に書かれたその言葉の意味するところを理解するのに相当苦労した苦い経験が蘇る…。

 

　続いては企業経営者のコメントだ。

 

〇医療・介護は、産業として高付加価値を生み出す可能性を秘めた分野

　医療・介護は、新たな担い手の参入を通じたヘルスデータの積極活用（HX）や、国際競争力の ある新薬の開発等により、産業として高付加価値を生み出す可能性を秘めた分野。イノベーショ ンが創出されるよう規制・制度整備を推進し、その便益が、予防・健康づくりやサービスの効率化・質の向上等、社会全体で享受されるようにすべき。

 

〇医療DX工程表に沿って電子カルテ標準化や全国医療情報プラットフォームの構築を

　電子カルテ標準化や全国医療情報プラットフォーム構築は、医療DX推進本部が定める工程表に沿って着実に実行するとともに、本人同意の下での自治体や介護事業者等の閲覧可能 主体の追加や利用可能な情報の拡大（予防接種情報等）など、さらなる拡充を図るべき。

 

〇約1億件に達したマイナカード申請。マイナンバー制度を核とする行政DX本格化を

　マイナンバーカードの申請の累計は岸田政権の下で約１億件に倍増し、ほぼ全ての国民に普及した。この成果を最大限活用し、マイナンバー制度を核とする行政DXを本格化すべき。

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　そうなんですよ。せっかくマイナンバーカードの普及率が高まってきたのに、今やマイナンバーカードの肯定的なニュースや記事を、目に、耳にしない場合が多い。

　いつまで槍玉に挙げられ続けるのだろうか。

 

　最後に、オンライン診療とセットで普及していくべき、マイナンバーカードについての、患者のコメントを紹介して締め括りとしたい。

 

〇マイナポイント欲しさにマイナ保険証を作ったが、現行保険証が廃止されると心配

　現行の健康保険証を廃止しマイナ保険証への一体化する法案が国会で成立し来年秋には現行の保険証が使えなくなるという。マイナポイント欲しさにマイナ保険証を作ったが、ここ数週間のニュースで、他人の公金受取口座と誤って紐付け、クリニックでマイナンバーカードを使ったところ他人のマイナ保険証と認証され10割負担となったことなどトラブルも顕在化しており心配だ。

 

〇年寄りには急速なデジタル化についていくのに大変

　息子に進められマイナ保険証を作ったが、先日、不整脈が出て循環器の診療所でカードリーダーにかざしたところ、エラーが出てパニックとなり、かえって血圧があがってしまった（カードを裏返して読み込んでことが原因だった）。年寄りには、この数年で、コンビニでのスマホ決済をはじめオンライン診療、マイナンバーカードなどデジタル化についていくのに大変な時代となった。

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　カードを作ることや、連携に関する作業でのポイント付与の上、誰かに頼ることなくスマホを操作出来たらポイントが付く、とか、とにかくこれだけ複雑な操作がどんどん増えてきた現代、デジタル化を追い求める先頭集団と、いささか疲れの見え始めた真ん中集団、そして最後尾の集団と、どこに照準を合わせた施策を打っていくべきなのか？すでに追いつこうとすらしない人だって出てきていることだろう。最後尾の集団に照準を合わせてしまうと、これはものごとの進みようがない。　しかし、先頭集団にばかり目を向ければ、当然脱落者も多くなる…。

 

　学校の授業内容と、もはやそれを補完するために当然の選択肢として存在する塾の補講について思ってしまった。

　因みに、塾に通ったとしても、授業料を支払うことはあっても、逆にご褒美をもらえる、などということはない。今のところ。

 

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 

（※1）…

①いったい、どうすればあの点数差がひっくり返るのか？果して「経験を与えてください」という願いに、神の与えたもうた試練だったのか？
正直、ストーリーを追って観たのはこれが初めてだった。髪の長い元不良少年が3ポイントシュートだけは外さないことや、「メガネ君。」という、少し見下したようなフレーズだけは覚えている。さらにあの背の低い宮城選手がそんなに凄い選手だったとは知らなかった。赤毛の元不良が主人公ではなかったのか？

 

②桃をイメージした姫の強さに驚いた。ブラザーズの兄はとても努力家で、この映画のもととなった大人気ゲームで、誰もがゲームクリアのために練習したであろう記憶と重なったり、カートで競争するシーンが、大人気カートレーシングゲームをまるで自分がプレイしているかのような錯覚に陥ったり、とても感情移入し易い映画だった。ゲームという要素が言語の壁を超えたからこその世界的大ヒットか？

 

③TVシリーズと映画のあまりのスケールの落差に愕然。国家を揺るがすようなスケールだった。娘が観たいと言ったので一緒に観たが、確かに面白い。大ヒットする筈だ。

 

④マーベル映画は、解決してもまた新たな敵が現れて、終わりがない。ところが良いのだろう。

 

⑤心スッキリだ。銀色の巨人が出てくる「シン」シリーズで大活躍だった、長澤まさみは一体どこに？え？あれだったの！？

 

⑥前作でドルフ・ラングレンが出てきた(ロッキーⅣ 炎の友情 の敵役)のに驚いたが、前回は主人公がチャンピオンに返り咲いたばかりの頃を描いた作品だったのに、それがもう歳を重ねて引退とは…。途中経過が抜け過ぎだ。もしかして新たなシリーズはここを埋めてくるのだろうか？

 

⑦災害がエスカレートするあまり、これでもか、と患者を苛め抜く。苛め抜かなければ最後の感動につながらないので仕方がないとは思うが。今作から登場の、渡辺謙の長女の演技も一瞬イヤミな人物なのかと思いきや、クレバーで一途な面も見せたりと、人情味あふれる役どころで最後は好感が持てた。ところであの愉快犯は一体何だったのだろう？女性都知事のライバルと目された、TVシリーズ終盤でいいところを見せた女性国会議員も登場。もちろん涙を誘うが、このチームにいると命がいくつあってもたまったものではないとも思ってしまった。とんでもなくフィクションなのだが、医療人に対するリスペクトが全編を通じて貫かれていたのではないだろうか。最後のタイトルロールをみてそう感じた。見終わったあと、観客の女性(2人組の1人)が、「やっぱ救急にいこうかな？」と隣の同僚(？)に話してかけていたのが印象的だった。

 

⑧筆者は最初に最後を予見したが、予想通りだったがとても清々しい思いができた。他人には親切にするものだ。試されてたのかしら？

 

⑨日本の原作付きヒット作で、ハリウッドで成功した例を聞いたことがないのだが、まあ、何も知らずに見るのであれば、それほど悪い内容ではなかったのでは？アクション自体は良かったと思うのだが…。あれでは原作通りに、最後にフェニックスが味方になるような展開にはならんだろうな。原作で、サングラスをかけていただけのように見えたお嬢様の秘書が、それにしてもあんなに強いとは…。ただ、聖衣はあんまりカッコよくなかったなあ。

 

＜全て筆者の独断＞